Introducción

El dolor oncológico es un desafío actualmente, a pesar de los estudios enfocados en reducirlo. La tasa de prevalencia no habría cambiado en los últimos 40 años, y permanece en el 55% aproximadamente durante el tratamiento del cáncer y en el 65% en el cáncer avanzado, aun a pesar de una mejor comprensión de los mecanismos del dolor y de las nuevas opciones terapéuticas.

Entre los pacientes ambulatorios oncológicos, el autoabordaje del dolor es clave para lograr una mejorar calidad de vida.

Los estudios cualitativos tienen el potencial de brindar conclusiones que permitan informar sobre intervenciones de autoabordaje. Sin embargo, este tipo de estudios son todavía limitados en el dolor oncológico.

El objetivo de la presente investigación fue evaluar las limitaciones al realizar un análisis cualitativo de datos recolectados en estudios aleatorizados controlados de intervenciones psicoeducativas guiadas por enfermería, de autoabordaje en intervenciones en pacientes oncológicos ambulatorios. 

Métodos

El estudio fue de tipo cualitativo y longitudinal, y fue parte de un ensayo aleatorizado controlado y guiado por enfermería, de tipo psicoeducativo, para el autoabordaje del dolor oncológico. La intervención consistió en una evaluación, educación, desarrollo de habilidades y entrenamiento individualizado para el abordaje del dolor. El propósito del estudio aleatorizado controlado fue comparar la eficacia de 2 dosis distintas de la intervención a 10 semanas.

Los pacientes que fueron aleatorizados a un grupo de dosis alta, los cuales recibieron 6 visitas domiciliarias y 10 llamados telefónicos, mientras que los del grupo de dosis bajas recibieron 4 visitas domiciliarias y 6 llamados. El estudio tuvo lugar en 8 clínicas ambulatorias oncológicas de California.

La muestra consistió en adultos que recibieran tratamiento para el cáncer de manera ambulatoria, y que presentaran dolor visceral o somático con una intensidad promedio de al menos 3 en una escala numérica de 0 a 10, una expectativa de vida de al menos 6 meses y un puntaje de desempeño de Karnofsky de al menos 50.

Resultados

La muestra de este análisis cualitativo estuvo integrada por 42 pacientes ambulatorios oncológicos, con cáncer avanzado. La edad promedio fue de 64 años, la mayoría eran hombres (59.5%). Los años de educación fueron desde 7 hasta 23 años, con un promedio de 15.7. Los pacientes presentaban cáncer de próstata (40.5%), de mama (33.3%), de pulmón (14.3%) y otros tipos de cáncer (11.9%). Los tratamientos fueron quimioterapia (59.5%), terapia hormonal (35.7%) y radiación (14.3%).

Los pacientes presentaron múltiples dolores, cada uno con sus características y repercusiones para el abordaje. Múltiples aspectos de la experiencia del dolor contribuyeron a la naturaleza dinámica de este, entre ellos, el cambio del dolor en cuanto a localización, la aparición de orígenes del dolor simultáneos y la variedad de patrones de la intensidad del dolor.

Entre los casos individuales, la combinación de los cambios en la ubicación, la co-manifestación de la fuente del dolor y la variación de la intensidad fue denominada “dinámica compleja del dolor”. Una de las facetas de la naturaleza dinámica fue el cambio de la ubicación del dolor a lo largo de las 10 semanas del estudio, que en el análisis cualitativo ocurrió en todo el cuerpo, y de manera más frecuente en la espalda, la cadera, la pelvis o las piernas. Sin embargo, los pacientes describieron dolor en varias otras ubicaciones, entre ellas cabeza, boca, cuello, costillas y esternón. Una paciente, al momento del inicio del estudio, presentaba dolor en la cadera con episodios de dolor irruptivo. En la visita de la primera semana, la misma paciente presentó menos dolor en la cadera (con nuevos analgésicos), pero tenía dolor esofágico y migraña. En la segunda semana, continuaba con el dolor de cabeza, pero había disminuido el dolor esofágico. La experiencia de cambio en la ubicación del dolor ocurrió en toda la muestra del estudio.

Otro aspecto importante del dolor fueron los orígenes diversos y simultáneos de este. Una paciente describió los orígenes del dolor como “en todo el mapa”. El dolor relacionado con el cáncer fue experimentado por todos los pacientes, ya que fue el criterio para la participación del estudio. Además, los pacientes describieron dolor por múltiples tipos de tratamiento para el cáncer, como cirugía, radiación, quimioterapia, bisfosfonatos y estimulantes de la médula a ósea.

El dolor crónico no oncológico de varios orígenes estuvo presente, además de situaciones dolorosas agudas que pueden o no verse vinculadas con el cáncer.

Un hallazgo clave fue que los pacientes experimentaron la manifestación de múltiples fuentes simultáneas de dolor a lo largo de las 10 semanas.

Una paciente describió cambios en el origen del dolor, ubicando las diferentes fuentes de este en las metástasis óseas, el tratamiento radiante y la quimioterapia oral, entre otras. Otra paciente describió dolor en sus manos, por metástasis óseas y dolor neuropático relacionado con la quimioterapia, a lo largo de las 10 semanas.

Múltiples fuentes de dolor interactuaron entre sí, contribuyendo a la naturaleza dinámica de la experiencia dolorosa. Las descripciones de los pacientes en relación con el cambio de ubicación del dolor desde distintos orígenes, reveló niveles variados de intensidad del dolor en el tiempo.

Se clasificaron en 5 categorías, a saber, disminución sostenida, fluctuante, en picos, con alivio temporario y sin cambios. Aunque los pacientes experimentaron dolor en ubicaciones constantes desde un origen único en patrones reconocibles en el tiempo, las experiencias más complejas con múltiples dolores fueron comunes en la muestra. Se halló que la complejidad de la dinámica del dolor del paciente se registró de manera más contundente al considerar las facetas de ubicación, origen e intensidad por cada dolor que el paciente describió. Además, el presente estudio definió a la dinámica compleja del dolor como la experiencia de múltiples dolores en el tiempo, con ubicaciones cambiantes, orígenes concurrentes y con patrones de intensidad variados que requirieron estrategias de abordaje interrelacionadas. Otra característica clave fue el solapamiento de múltiples tipos de dolor en un período determinado.

Discusión

El presente estudio sería el primer análisis longitudinal cualitativo de pacientes con dolor oncológico, que participaron en un estudio de autoabordaje del dolor guiado por enfermería. Los resultados demostrarían que la dinámica compleja del dolor es experimentada en un período relativamente corto en 10 semanas, y que existirían múltiples dolores que se solaparían con ubicaciones cambiantes, múltiples orígenes y variación en el patrón de intensidad.

El estudio sugiere, además, que el enfoque tradicional en el abordaje del dolor oncológico debería ser reemplazado por un enfoque en el abordaje del dolor en pacientes oncológicos, para atender mejor esta situación.

Los hallazgos son coincidentes con informes previos sobre la complejidad del dolor en el cáncer y los múltiples tipos de dolor experimentado en pacientes oncológicos. Estos resultados, además de las conclusiones de otros investigadores, apoyan la necesidad de un nuevo paradigma para el abordaje del dolor en pacientes con cáncer, que considere las experiencias multifacéticas y dinámicas del dolor.

Estos resultados tendrían repercusiones para la interpretación de objetivos en cuanto al abordaje psicoeducativo y farmacológico del dolor, en estudios aleatorizados controlados. La dinámica compleja del dolor puede dificultar la eficacia de la intervención que se enfoque en un tipo particular de dolor.

Conclusiones

Los autores consideran que los hallazgos sobre la dinámica compleja del dolor en pacientes oncológicos ambulatorios, mejoran el conocimiento sobre la naturaleza dinámica y multifacética de las experiencias de la vida real de estos pacientes, en cuanto al dolor en el tiempo. Además, consideran que estos hallazgos apuntan a la necesidad de un nuevo paradigma para el abordaje del dolor en pacientes con cáncer.