Introducción

El trastorno bipolar (TBP) es una enfermedad mental que causa cambios extremos del estado de ánimo, con manía o hipomanía, así como depresión. Es una enfermedad que genera grandes costos y serían la 17a causa de incapacidad entre todas las enfermedades. Existirían 4 subtipos de TBP según la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM): TBP tipo I, TBP tipo II, ciclotimia y TBP indeterminado. Estos cuatro subtipos afectarían, en los Estados Unidos, al 4.4% de la población, y su prevalencia es del 2.4%. El TBP I se caracteriza por episodios maníacos con alucinaciones, ilusiones, grandiosidad y verborragia, entre otros. El TBP II requiere de al menos un episodio hipomaníaco y un episodio depresivo. El trastorno ciclotímico sería más leve que el TBP y se caracteriza por cambios de ánimo, de tipo depresión leve e hipomanía, durante al menos 2 años. El TBP indeterminado presenta características que no cumplirían los criterios de los anteriores.

El TBP una enfermedad que conlleva riesgo de vida, con un porcentaje entre el 15% y el 20% de suicidios, e intentos de suicidio en hasta la mitad de los casos. La expectativa de vida de estos pacientes se reduce entre 10 y 15 años, no solo por la frecuencia de suicidios, sino por la prevalencia de comorbilidades. El presente estudio buscó reseñar explicaciones evolutivas del TBP y presentar una hipótesis de discordancia ambiental de esta afección.

Explicaciones evolutivas previas sobre el TBP

Las explicaciones evolutivas sobre el TBP han propuesto distintas ventajas adaptativas de la hipomanía y de los síntomas bipolares, con la idea de que los pacientes con TBP tienen un amplio rango de funcionalidad y autosuficiencia, en comparación con aquellos con esquizofrenia. Algunas de las ventajas propuestas sobre el TBP son la búsqueda de un estado social alto y la propensión a la competencia, entre otros. En coincidencia con esta hipótesis, se ha sugerido que los individuos con una predisposición genética al TBP podrían tener fallas en el sistema de regulación de emociones, y podrían ser muy sensibles a desencadenantes y muy insensibles a las señales de límite o freno. Sin embargo, esta hipótesis no especifica qué genes o alelos estarían involucrados en la aparición de este trastorno.

Una hipótesis evolutiva sobre los episodios depresivos en el TBP propone que la depresión puede haber evolucionado como una adaptación a las presiones selectivas del clima, lo que favorecería al ahorro de energía en invierno, mientras que los episodios maníacos serían una adaptación al aumento de la actividad en primavera o verano.

Una enfermedad del estilo de vida moderno

La prevalencia del TBP varía de manera significativa según los países, con solo 0.1% de la población de China, India y Nigeria. La mayor prevalencia estaría en San Pablo (Brasil), con valores del 8.3%. No existe evidencia sobre la existencia de TBP en la historia de la evolución de la especie humana. Es poco probable que el TBP haya sido prevalente en cazadores recolectores. El estilo de vida de Occidente puede contribuir al trastorno; por ejemplo, los amish llevan un estilo de vida característico del siglo XVIII. Un estudio sobre 12 500 amish halló que solo 28 (0.22%) presentaban TBP.

Inflamación y TBP

Hay información reciente que indicaría que el trastorno depresivo mayor surge de la neuroinflamación. Factores de la vida occidental, como una dieta no saludable y la escasa actividad física, aumentarían la susceptibilidad a la desregulación inflamatoria y al estrés crónico, lo que aumentaría la cantidad de citoquinas proinflamatorias en sangre.

El TBP se asocia con la neuroinflamación, con estudios post mortem de tejido cerebral y biomarcadores plasmáticos y en líquido cefalorraquídeo que indicarían que también existe neuroinflamación en estos casos.

Mecanismos próximos de manía e hipomanía

El TBP se asocia con la disfunción del reloj interno y con los trastornos del sueño que esto causa. Se ha documentado que los pacientes con TBP tienen un ritmo sueño-vigilia irregular, anormalidades en la secreción de melatonina y un cronotipo crepuscular, entre otros. Algunos investigadores han demostrado que los pacientes con TBP tienen alteraciones en el ritmo circadiano, aun cuando no presentan síntomas.

La activación del sistema inmunitario estaría relacionada con la activación de la sincronización del reloj interno, tal como se vio en estudios en animales, por lo que es posible que este mismo mecanismo de activación inmunitaria genere alteraciones en los seres humanos.

El estrés psicológico también aumenta los niveles de citoquinas proinflamatorias, y los eventos estresantes o de alto estrés se asocian con la manía. El litio y el ácido valproico tendrían un efecto estabilizador en el funcionamiento del reloj interno.

Mecanismo próximo detrás de los episodios depresivos en el TBP

Si se desencadena la manía por eventos estresantes, esto puede generar hiperactividad del sistema de estrés y reducir el sueño, lo que lleva a un ciclo vicioso. Tanto el hipercortisolismo como el hipocortisolismo se observaron en pacientes con bipolaridad, en proporciones similares. El hipercortisolismo se relacionó con la depresión atípica, que tendría síntomas similares a los registrados en la fase depresiva del TBP.

Por otro lado, los pacientes bipolares tienen una susceptibilidad biológica a experimentar episodios depresivos por hipocortisolismo. La hipersomnia es un síntoma depresivo común y la asincronía del reloj interno en los episodios maníacos también pueden verse durante el período depresivo.

Qué desencadena y mantiene la neuroinflamación en pacientes con bipolaridad

El estrés es un desencadenante de neuroinflamación y puede influenciar la calidad y cantidad del sueño, por lo que el mecanismo de estrés que genera TBP estaría claro. Los trastornos en la infancia se asocian con un riesgo aumentado de TBP. Las experiencias en cuanto a la amenaza social y la adversidad aumentan los componentes del sistema inmunitario involucrados en la inflamación, lo que podrían representar otros mecanismos por los cuales aumenta el riesgo de bipolaridad en estos pacientes. Otra explicación se vincula con la microbiota intestinal.

La disbiosis puede generar inflamación, lo que aumentaría la producción de citoquinas proinflamatorias que pueden atravesar la membrana hematoencefálica y generar neuroinflamación, además de aumentar la sensibilidad al estrés. Algunas alergias podrían ser más comunes en la bipolaridad. Un estudio observó que en pacientes con bipolaridad habría un aumento de la IgG anti-gliadina, en comparación con los controles. Otro ensayo encontró sensibilidad a la caseína de la leche bovina en pacientes con bipolaridad.

Tratamiento médico para la inflamación de bajo grado

El litio ha sido un fármaco estabilizador del ánimo para tratar el TBP utilizado desde 1949. En los últimos años, se han observado propiedades del litio que reducirían los niveles de inflamación de bajo grado en el cuerpo, al inhibir las citoquinas proinflamatorias sin aumentar las citoquinas antiinflamatorias, lo que favorecería el equilibrio sobre el reloj interno, además de ser el único agente con potencial de prevenir los suicidios. Los antiinflamatorios no esteroides disminuyen la inflamación de bajo grado, por lo que se asume que podrían reducir los síntomas de depresión clínica y neuroinflamación. Un metanálisis halló que estos fármacos reducen los episodios de manía y depresión en pacientes con bipolaridad.

Cambios en el estilo de vida que disminuyen la inflamación

Existen muchas intervenciones del estilo de vida que reducen la inflamación o el estrés, y que podrían ser tratamientos para regularizar el reloj interno. Entre ellas, una dieta saludable, evitar el tabaco y el alcohol, realizar ejercicio de manera regular y aumentar el contacto con la naturaleza, entre otras. La prevención del TBP y de otros trastornos debería ser uno de los principales objetivos del sistema de salud y la sociedad. Las sociedades con inequidad económica tienen mayores problemas de salud mental y comportamiento criminal que otras.

Conclusión

Los autores concluyen que el TBP es producto de la neuroinflamación producida por un estilo de vida no saludable y novedoso, desde el punto de vista evolutivo. Consideran, además, que si la hipótesis inflamatoria es correcta, el tratamiento de esta enfermedad debería enfocarse en la reducción de la inflamación y en tratar sus causas.