Introducción

La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno intestinal inflamatorio crónico, asociado con una morbilidad grave. El pronóstico ha mejorado en los últimos años debido a la aparición de tratamientos nuevos y el diagnóstico temprano. Según el fenotipo, la EC se clasifica en estenosante, penetrante, inflamatoria (no estenosante y no penetrante) y perianal. Cada uno de estos fenotipos se subdividide de acuerdo con la gravedad.

La presente guía aborda el tratamiento farmacológico ambulatorio de la EC luminal y fistulizante de moderada a grave (puntaje del Crohn’s Disease Activity Index de 220 o más) en pacientes adultos. A menos que se especifique lo contrario, no se presentan recomendaciones separadas para la inducción y el mantenimiento de la remisión (IMR), porque en general durante el mantenimiento se continúa usando el mismo fármaco con el que se logró la inducción de la remisión. En general, los fármacos se enumeran en el orden de aprobación de la Food and Drug Administration.

Métodos

La American Gastroenterological Association (AGA) creó y aprobó esta guía. Un comité de expertos realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía y evaluó las pruebas relevantes para abordar las preguntas clínicas elaboradas mediante la tecnología PICO (population, intervention, comparison, patient-important outcomes) para efectuar las recomendaciones siguiendo el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Los resultados críticos predeterminados fueron IMR. La fuerza de las recomendaciones (recomendación o sugerencia) se basó en la certeza de las pruebas, el equilibrio entre el beneficio y el daño de las intervenciones, los valores y las preferencias de los pacientes, el uso general de recursos, la equidad en salud, la aceptabilidad y la viabilidad. La guía se revisó en forma externa.

Recomendaciones

Se recomienda que los pacientes ambulatorios adultos con EC luminal moderada a grave reciban infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, vedolizumab o ustekinumab para IMR; también se sugiere el uso de vedolizumab. Por el contrario, se desaconseja natalizumab para la inducción o el mantenimiento de la remisión debido al riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva asociado y la disponibilidad de otros fármacos.

En pacientes adultos ambulatorios con EC moderada a grave, no tratados previamente con fármacos biológicos, la AGA recomienda el uso de infliximab, adalimumab o ustekinumab, en lugar de certolizumab pegol, para la inducción de la remisión, y sugiere el empleo de vedolizumab sobre certolizumab pegol, para la inducción de la remisión. En pacientes adultos ambulatorios con EC moderada a grave que no respondieron a los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa (falta de respuesta primaria), la AGA indica ustekinumab y sugiere vedolizumab para la inducción de la remisión. En caso de que el paciente adulto ambulatorio con EC moderada a grave haya respondido previamente a la terapia con infliximab (falta de respuesta secundaria), la AGA recomienda la administración de adalimumab o ustekinumab y sugiere vedolizumab para la inducción de la remisión.

No se emplean tiopurinas para lograr la remisión en pacientes adultos ambulatorios con EC luminal moderada a grave. En pacientes adultos ambulatorios con EC inactiva moderada a grave (o pacientes en remisión inducida por corticosteroides), la AGA sugiere las tiopurinas en monoterapia para el mantenimiento de la remisión frente a ningún tratamiento. En pacientes ambulatorios adultos con EC moderada a grave, la AGA sugiere indicar metotrexato por vía subcutánea o intramuscular y no emplear metotrexato por vía oral para la IMR.

La AGA recomienda la monoterapia con fármacos biológicos sobre la monoterapia con tiopurina para la inducción de la remisión en pacientes adultos ambulatorios con EC moderada a grave. Se sugiere el uso de infliximab en combinación con tiopurinas para la IMR, en comparación con infliximab en monoterapia, en pacientes ambulatorios adultos con EC moderada a grave que no han recibido agentes biológicos e inmunomoduladores. Además, en estos casos se sugiere el uso de adalimumab en combinación con tiopurinas para la IMR, en comparación con adalimumab en monoterapia. Los daños que deben tenerse en cuenta al seleccionar la terapia de combinación incluyen mayor riesgo de infecciones y de linfoma, en comparación con la monoterapia con antagonistas del TNF-alfa cuando se agrega una tiopurina. En pacientes ambulatorios adultos con EC moderada a grave, la AGA no hace sugerencia alguna con respecto al uso de ustekinumab o vedolizumab en combinación con tiopurinas o metotrexato sobre la monoterapia con fármacos biológicos para la IMR.

En pacientes adultos ambulatorios con EC inactiva en terapia combinada, la AGA no hace recomendación alguna para retirar los agentes inmunomodulador o biológico sobre la terapia combinada en curso de un agente biológico y un agente inmunomodulador. Se sugiere la introducción temprana de un agente biológico con un inmunomodulador o sin este, en lugar de retrasar su uso hasta después de demostrar la falta de respuesta a los 5-aminosalicilatos o corticoides, o ambos, en pacientes ambulatorios adultos con EC moderada a grave.

La AGA sugiere el uso de corticoides para la inducción de la remisión, pero recomienda no usar estos agentes para mantener la remisión en pacientes adultos ambulatorios con EC moderada a grave.

No se recomienda utilizar 5-aminosalicilatos o sulfasalazina para la IMR en pacientes ambulatorios adultos con EC moderada a grave. En pacientes adultos ambulatorios con EC y fístula perianal activa, la AGA recomienda el uso de infliximab y sugiere el empleo de adalimumab, ustekinumab o vedolizumab para la IMR de la fístula. Los estudios previos indicaron que el certolizumab pegol puede no ser eficaz para inducir la remisión de la fístula. En pacientes adultos ambulatorios con EC y fístula perianal activa sin absceso perianal, la AGA no sugiere utilizar monoterapia con antibióticos para la inducción de la remisión de la fístula.

Se recomienda el uso de agentes biológicos en combinación con un antibiótico, en lugar de un fármaco biológico solo para la inducción de la remisión de la fístula, en pacientes adultos ambulatorios con EC y fístula perianal activa sin absceso perianal.

Discusión

El objetivo de la presente guía consiste en mejorar la atención del paciente con EC luminal y fistulizante de moderada a grave. Existen numerosas clases de fármacos que han demostrado ser eficaces y seguros para inducir la remisión y que, generalmente, excepto por los corticoides, se utilizan también para su mantenimiento. Es importante destacar que la elección del fármaco para la EC moderada a grave debe individualizarse con una toma de decisiones compartida, discutiendo los riesgos y los beneficios de cada uno de los tratamientos. Además, es importante conocer las preferencias del paciente y la accesibilidad al tratamiento propuesto. Se ha demostrado que existen disparidades significativas en el tratamiento del paciente con EC relacionadas con la raza, la etnia y el nivel económico. No existen grandes estudios comparativos y aleatorizados que hayan analizado qué fármaco es más eficaz para la EC moderada a grave.

En los últimos años aparecieron numerosos agentes para tratar esta enfermedad; sin embargo, en la práctica diaria es frecuente observar que numerosos pacientes con EC moderada a grave no responden al tratamiento.

Por lo tanto, deben identificarse, particularmente en pacientes con enfermedad fistulizante o fibrostenosante agresiva y recurrente, los factores clínicos y biológicos específicos que se asocian con la eficacia y la seguridad de los fármacos actualmente disponibles para el tratamiento de la EC. Esto permitirá mejorar la elección racional de los agentes terapéuticos de primera y segunda línea en un paciente determinado. Los datos sobre la estratificación del riesgo, las complicaciones de la enfermedad y la discapacidad aún son escasos, en tanto que la mayoría de los datos sobre la eficacia y la seguridad de los fármacos para la EC se basan en pacientes blancos, con un rango de edad delimitado.

Todavía no está claro cuándo declarar que un fármaco es eficaz o cuándo cambiar las estrategias de tratamiento en busca de un mejor resultado en un paciente con EC. Estas cuestiones plantean desafíos para proporcionar recomendaciones para el tratamiento de la EC moderada a grave.