Descripción del caso

La paciente de 76 años fue derivada al servicio de Hepatología con historia de orina de color oscuro, pérdida de peso y fatiga de 5 semanas de evolución, en asociación con aumento de las enzimas hepáticas. Los síntomas comenzaron entre 2 y 3 días después de la aplicación de la primera dosis de vacuna contra coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) con ARN mensajero (ARNm)-1273. La paciente tenía antecedente de COVID-19 3 meses antes, con síntomas leves que no motivaron internación. La enferma también tenía antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y de carcinoma urotelial.

En el estudio bioquímico de rutina, realizado 3 años antes, al igual que en el estudio realizado 2 meses después de COVID-19, las enzimas hepáticas habían sido normales. La paciente recibía tratamiento con levotiroxina, midodrina (por antecedente de presión arterial reducida) y zolpidem, rara vez asociados con daño hepático inducido por fármacos. La paciente no ingería hierbas medicinales.

En el examen físico, la paciente presentó ictericia leve de la esclerótica y sublingual. El examen abdominal reveló hepatomegalia.

El estudio de laboratorio mostró niveles séricos de bilirrubina total de 65 μmol/l, aspartato transaminasa de 811 U/l, alanina transaminasa de 579 U/l, fosfatasa alcalina de 124 U/l y gamma-glutamiltransferasa de 361 U/l (todos los valores aumentados). El RIN fue de 1.23 y la concentración de albúmina, de 28 g/l. Los niveles séricos de inmunoglobulina (Ig) G estuvieron considerablemente elevados (39.4 g/l) y se detectaron anticuerpos antinucleares en título de 1:1280, con patrón granular fino, anticuerpos contra músculo liso en título de 1:1280 (anticuerpos contra la F-actina, sin patrón específico en la inmunofluorescencia), anticuerpos contra la actina (84 U, para valores normales de menos de < 20 U) y anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos, en título de >1:1280, con patrón perinuclear. No se detectaron anticuerpos contra M2, contra microsomas de tipo 1 hepáticos y renales o contra antígeno soluble hepático. El hemograma y los niveles séricos de creatinina fueron normales; la serología para hepatitis A, B y C fue negativa. Las pruebas de reacción en cadena de polimerasa para virus de hepatitis B y E y para citomegalovirus fueron negativas.

La ecografía abdominal mostró agrandamiento hepático con aumento de la ecogenicidad, sin evidencia de dilatación de los conductos biliares.

El estudio histopatológico mostró hepatitis activa con inflamación de interfaz, células plasmáticas y pseudorrosetas, hallazgos característicos de la hepatitis autoinmune (HAI). La intensidad de la fibrosis no pudo ser determinada por el colapso parenquimatoso importante. El Simplified AIH Score fue de 8, compatible con diagnóstico definitivo de HAI.

Se indicó tratamiento con prednisolona por vía oral en dosis de 40 mg por día. Dos semanas más tarde se agregó azatioprina como terapia de mantenimiento. Luego de 4 semanas de terapia, las enzimas hepáticas volvieron a valores normales, en asociación con mejoría completa de los síntomas.

Se decidió no administrar la segunda dosis de la vacuna contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés).

La dosis de prednisolona se redujo gradualmente hasta la interrupción total, en el transcurso de 8 semanas. La paciente interrumpió el tratamiento con azatioprina por decisión propia, luego de 2 meses, por intolerancia y por la aparición de infección nasal por virus herpes simple. Seis semanas después de interrumpido el tratamiento no se detectaron signos bioquímicos de recaída de la HAI.

Discusión

Diversas infecciones, incluida la infección por SARS-CoV-2, pueden inducir trastornos autoinmunitarios por respuestas inmunológicas aberrantes, desencadenadas por mimetismo molecular, especialmente en sujetos predispuestos. Las vacunaciones pueden desencadenar, por mecanismos similares, enfermedad autoinmune, pero la relación causal suele ser difícil de confirmar.

En la presente ocasión, debido a la relación temporal estrecha entre la vacunación contra SARS-CoV-2 y el inicio de los síntomas de HAI, se consideró que la vacuna fue la causa de la enfermedad, en la paciente con antecedente de tiroiditis de Hashimoto y con historia de COVID-19.

La paciente referida en la presente oportunidad sería el segundo caso de HAI en asociación con la vacunación contra SARS-CoV-2, pero el primer caso de HAI con hallazgos serológicos típicos, como anticuerpos contra músculo liso y niveles considerablemente aumentados de IgG.

En el paciente referido con anterioridad sólo se encontraron anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra ADN de cadena doble, con niveles normales de IgG.

En el contexto de los programas masivos de vacunación contra SARS-CoV-2, la posible vinculación entre la inmunización y la aparición de enfermedades autoinmunes merece atención especial. Específicamente surge el interrogante de evitar la vacunación en pacientes con enfermedades autoinmunes graves.