Introducción y objetivos

En las últimas dos décadas ha habido una mejora en la supervivencia de los pacientes que presentan un paro cardíaco, tanto en el hospital como fuera de este, debido a la puesta en marcha de intervenciones probadas de resucitación cardiopulmonar (RCP). Sin embargo, la expansión de la infección por el coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave ha creado desafíos en los esfuerzos de resucitación que obligan a realizar modificaciones.

La enfermedad por coronavirus 19 (COVID-19) posee elevada transmisibilidad y morbimortalidad. Del total de individuos afectados, del 12% al 19% requieren internación, y del 3% al 6% llegan a estar gravemente enfermos, con distintos factores habituales que predisponen al paro cardíaco, como son la insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a síndrome de dificultad respiratoria, el daño miocárdico, las arritmias ventriculares y el shock, además de algunos tratamientos propuestos que prolongan el intervalo QT, como la hidroxicloroquina y la azitromicina.

El personal de salud es uno de los grupos más expuestos a la enfermedad, riesgo potenciado por la escasez de equipos de protección personal (EPP) adecuados. Participar en una RCP implica mayor exposición debido a diferentes situaciones. Por un lado, en ella se llevan a cabo procesos generadores de aerosoles en los que las partículas virales permanecen suspendidas en el aire, por lo que pueden ser inhaladas por las personas del entorno; por otro lado, el trabajo de resucitación requiere la participación de varios actores que trabajan juntos de manera cercana entre sí y con el paciente; finalmente, el estrés y la necesidad de respuesta rápida generada por la emergencia pueden suscitar descuidos en las prácticas de control de infecciones.

Las guías de RCP existentes, elaboradas por la American Heart Association (AHA), no contemplan las consideraciones a tener en cuenta al momento de proveer resucitación en el contexto de la pandemia de COVID-19, situación en la cual los rescatistas deben poner en balanza las necesidades inmediatas del paciente y la propia seguridad.

Con el fin de solucionar esta brecha, se diseñaron guías provisionales para que los rescatistas puedan aplicar ante la atención de individuos con paro cardíaco en quienes se sospecha o tienen confirmación de COVID-19, sean adultos, niños o neonatos. Se busca que estas directrices permitan al paciente tener las mayores chances de supervivencia, sin comprometer la seguridad de los reanimadores, quienes necesitarán, también, cuidar a futuros pacientes.

Estas guías fueron elaboradas por la AHA en colaboración con las siguientes instituciones: American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists y American Society of Anesthesiologists. Además, fueron apoyadas por la American Association of Critical Care Nurses y la National Association of EMS Physicians.

Las orientaciones contenidas en el presente documento se basan en la opinión de expertos y deben adaptarse a nivel local, sobre la base de la carga de morbilidad y los recursos actuales disponibles.

Principios generales para la resucitación en pacientes con sospecha o confirmación de CVID-19

Reducir la exposición del proveedor de RCP a la COVID-19 

Esto se fundamenta en que es esencial que los proveedores se protejan a sí mismos y a sus colegas de una exposición innecesaria, dado que si se contagian, se disminuye la fuerza laboral ya tensa y agregan tensión adicional si caen gravemente enfermos.

Como estrategia se plantea que todos los rescatistas se coloquen el EPP antes de ingresar a la escena, limitar el personal en la habitación a lo estrictamente esencial; considerar la utilización de dispositivos mecánicos de RCP en lugar de las compresiones torácicas manuales en pacientes adultos o adolescentes que cumplan los criterios para su empleo, cuando estos instrumentos se encuentran disponibles y exista experiencia en su uso, con el propósito de reducir el número de rescatistas en el lugar; comunicar claramente el estado en relación con la COVID-19 a cualquier nuevo proveedor antes de su arribo a la escena o de que reciba al paciente para transferirlo a un segundo escenario.

Priorizar las estrategias de oxigenación y ventilación con bajo riesgo de aerosolización 

Se fundamenta en que, si bien el proceso de intubación acarrea un elevado riesgo de aerosolización, se puede crear un circuito cerrado que lo disminuya. La estrategia consiste en intubar en la primera oportunidad con un tubo endotraqueal con manguito y conectar con un ventilador mecánico que posea filtro de partículas de alta eficiencia (HEPA, por su sigla en inglés) en la vía del gas exhalado, y un catéter de succión en línea; utilizar el filtro HEPA antes de administrar cualquier ventilación, sea con dispositivos manuales o mecánicos; elegir al intubador que posea mayores chances de primer paso exitoso; pausar las compresiones torácicas para intubar; considerar el uso de videolaringoscopia, cuando se dispone de ella, para reducir el riesgo de exposición del intubador; antes de la intubación emplear un dispositivo de bolsa mascarilla (o pieza en T en neonatos) con un filtro HEPA y sello hermético; en adultos, analizar la posibilidad de aplicar oxigenación pasiva con máscara facial que no vuelve a respirar, cubierta con una máscara quirúrgica como alternativa a la bolsa mascarilla para duración corta; si la intubación se demora, considerar ventilación manual con vía aérea supraglótica o dispositivo bolsa mascarilla con filtro HEPA; minimizar las desconexiones del circuito cerrado.

Considerar la conveniencia de comenzar y continuar la resucitación

Se fundamenta en que la RCP es un esfuerzo de equipo de alta intensidad que desvía la atención del rescatista de otros pacientes y, por lo tanto, se requiere equilibrar el riesgo de exposición del equipo de atención con las probabilidades de supervivencia del enfermo, las cuales dependen de la edad, la presencia de comorbilidades y la gravedad de la afección. Por ello, deben abordarse los objetivos del cuidado con los pacientes diagnosticados de COVID-19 o sus familiares, anticipándose a la posible necesidad de niveles de atención mayores; los sistemas de salud y las agencias de servicios de emergencias médicas (SEM) deben instituir políticas para guiar a los proveedores de primera línea sobre cómo estratificar el riesgo y la probabilidad de supervivencia del paciente, así como determinar la idoneidad de la reanimación y su momento de inicio y finalización. No existen datos suficientes para respaldar la RCP extracorpórea en pacientes con COVID-19.

Algoritmos con cambios clave

El artículo original presenta de manera gráfica las modificaciones que se han realizado en los algoritmos de soporte vital básico y soporte vital avanzado en adultos, soporte vital básico pediátrico y paro cardíaco pediátrico para adaptarlos a la atención de pacientes potencialmente infectados por COVID-19, las cuales ya fueron enunciadas de manera escrita en este documento.

En los casos de pacientes negativos o sin sospecha para esta enfermedad, deben emplearse los algoritmos estándar para RCP en paro cardíaco.

Consideraciones para entornos y situaciones específicas

Paro cardíaco fuera del hospital

Se ha demostrado de manera reiterada que la RCP de un transeúnte mejora la probabilidad de supervivencia de un paro cardíaco fuera del hospital, la cual desciende con cada minuto que se demora la RCP y la desfibrilación. Es poco probable que los rescatistas no profesionales en la comunidad tengan acceso a un EPP adecuado y, por lo tanto, están bajo un riesgo mayor de exposición a la COVID-19 al aplicar la reanimación; asimismo, aquellos de edad avanzada o con comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial o enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas poseen un elevado riesgo de enfermar gravemente a causa de la infección por este virus. Sin embargo, dado que el 70% de los paros cardíacos ocurridos fuera del hospital suceden en casa, incluso antes de las indicaciones de confinamiento, es probable que los rescatistas no profesionales ya se encuentren en un entorno de exposición a la COVID-19.

Con respecto a la RCP en adultos, los reanimadores legos deben realizar al menos RCP solo con las manos después de reconocer un paro cardíaco, si desean y pueden, especialmente si son miembros del hogar en el cual ya, de por sí, han estado expuestos al paciente. El empleo de una mascarilla o un paño que cubra la boca y la nariz del rescatista y del paciente puede reducir el riesgo de transmisión a un espectador que no sea del hogar.

En el caso de la atención a niños, el reanimador debe realizar las compresiones torácicas y considerar la ventilación boca a boca, si desea y puede, debido a la mayor incidencia de paro respiratorio en ellos, especialmente si viven en la misma casa donde ya estuvieron expuestos al paciente. En el caso de no realizar respiración boca a boca, el uso de mascarillas o un paño que cubra boca y nariz puede reducir el riesgo de transmisión.

Dado que el uso de desfibrilador automático externo no es un proceso que genere mayor aerosolización, los reanimadores legos pueden utilizarlo, en caso de estar disponible, para valorar y tratar a los pacientes con paro cardíaco fuera del hospital.

En cuanto al transporte en los SEM, los familiares y contactos del paciente con sospecha o confirmación de infección por COVID-19 no deben viajar en el mismo vehículo. Si no se alcanzó el retorno de la circulación espontánea luego de esfuerzos de resucitación apropiados, considerar no trasladar al paciente hacia el hospital debido a la escasa probabilidad de supervivencia, que debe balancearse con el riesgo adicional de exposición a los proveedores prehospitalarios y hospitalarios.

Paro cardíaco en el hospital

Cuando el diagnóstico de COVID-19 está descartado, debe aplicarse el protocolo de RCP habitual, aunque de todos modos es razonable reducir al mínimo necesario el personal en la habitación para mantener la distancia social.

En caso de pre-paro cardíaco en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19, abordar con ellos o sus familiares las directivas y los objetivos de atención al ingreso hospitalario y también ante cualquier cambio significativo en el estado clínico. Controlar de cerca los signos y síntomas de deterioro clínico para minimizar la necesidad de intubación de emergencia, la cual coloca en mayor riesgo al efector y al paciente. Si el enfermo está en riesgo de presentar un paro cardíaco, considerar trasladarlo hacia una habitación o unidad con presión negativa, si está disponible, para minimizar el riesgo de exposición del rescatista durante la resucitación. Además, cerrar la puerta para evitar la contaminación aérea de otros espacios cerrados adyacentes.

Cuando el paro cardíaco sucede en un paciente intubado, debe procurarse dejar a este con un ventilador mecánico que posea filtro HEPA para mantener un circuito cerrado y reducir la aerosolización. Además, debe ajustarse la configuración del ventilador para permitir ventilación asincrónica (tiempo de compresión torácica con ventilación en recién nacidos) y tener en cuenta lo siguiente: aumentar la FiO₂ a 1.0; usar ventilación con control de presión o de volumen y limitar la presión o el volumen corriente para generar una elevación del tórax adecuada (a menudo se busca para un peso corporal ideal, 4 a 6 ml/kg [6 ml/kg para adultos]); colocar el disparador en "apagado" para evitar que el ventilador se active automáticamente con las compresiones torácicas y, de esta forma, evitar la hiperventilación y la acumulación de aire; ajustar la frecuencia respiratoria a 10 respiraciones por minuto en adultos y niños, y a 30 respiraciones por minuto en neonatos; valorar la necesidad de ajustar el nivel de presión positiva de fin de espiración para equilibrar los volúmenes pulmonares y el retorno venoso; ajustar alarmas para realizar respiraciones completas con compresiones torácicas asincrónicas; asegurar el tubo endotraqueal o la traqueostomía y la seguridad del circuito ventilatorio para evitar la extubación no planificada. Si se logra la circulación espontánea, establecer la configuración del ventilador según sea apropiado para el cuadro clínico del paciente.

En los enfermos que se encuentran en posición prona al momento del paro, sin una vía aérea avanzada, intentar colocar en posición supina para reanimación continua. Si bien la efectividad de la RCP en posición prona no es completamente conocida, si el paciente tiene una vía aérea avanzada evitar girarlo a menos que se pueda hacerlo sin riesgos de desconexión del dispositivo o de aerosolización; si esto no es posible, colocar las paletas del desfibrilador en posición anterior-posterior y proveer RCP con el paciente en posición prona y las manos sobre los cuerpos vertebrales T7/10.

Luego de la resucitación, consultar las prácticas de control de infecciones para el transporte.

Consideraciones maternas y neonatales

Cada nuevo bebé recién nacido debe tener una asistencia calificada preparada para la resucitación, independientemente del estado de COVID-19. Dado que aún no se sabe si un recién nacido puede estar infectado si su madre padecía la enfermedad, el proveedor debe colocarse el EPP apropiado ya que, además, la madre puede ser una fuente potencial de aerosolización. Los cuidados rutinarios neonatales y los pasos iniciales de la resucitación es poco probable que generen aerosolización; estos incluyen secado, estimulación táctil, colocar dentro de una envoltura o bolsa plástica, valoración de la frecuencia cardíaca y colocación de oxímetro y de derivaciones electrocardiográficas. La succión de la vía aérea luego del nacimiento no debe ser realizada de manera rutinaria para líquido amniótico transparente o teñido con meconio, dado que este procedimiento puede generar aerosolización y no está indicado en nacimientos no complicados. La instilación endotraqueal de fármacos, como el surfactante o la epinefrina, puede generar aerosoles, especialmente en un tubo sin manguito; la epinefrina puede administrarse de manera intravenosa a través de un catéter venoso umbilical bajo durante la resucitación; para pacientes que requieran cuidados intensivos, debe realizarse el transporte en incubadoras cerradas que sean colocadas a distancia de otras, aunque esto no impide la aerosolización.

Los principios de atención del paro cardíaco en madres no han cambiado en pacientes afectadas por COVID-19. Los cambios fisiológicos cardiopulmonares del embarazo pueden incrementar el riesgo de descompensación aguda en pacientes gravemente enfermas. La preparación para el parto perimortem que se producirá luego de 4 minutos de reanimación; debe iniciarse temprano en el algoritmo de resucitación para permitir el montaje de equipos obstétricos y neonatales con EPP, incluso si se logra el retorno de la circulación espontánea y no se requiere el parto perimortem.

Conclusiones

La aplicación de RCP en pacientes con paro cardíaco y sospecha o confirmación de infección por COVID-19, requiere de adaptaciones especiales en los procedimientos aplicados por los reanimadores, con el fin de poder atender las necesidades del paciente y brindarle las mayores chances de supervivencia, pero, a la vez, disminuir al mínimo el riesgo de comprometer la propia seguridad.