Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) se asoció con cambios muy importantes en la práctica dermatológica, con una reducción notable de las consultas presenciales en favor de la teledermatología (TD). Desde que el brote de infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) 2 fue reclasificado como pandemia el 11 de marzo de 2020, el Hospital Universitario La Paz (HULP) se transformó por completo, con el objetivo de priorizar la asistencia de la enfermedad.

En el marco de la situación de alerta sanitaria nacional activa, que promulgó el confinamiento domiciliario obligatorio de toda la población, sólo se mantuvo la atención de urgencias dermatológicas y las interconsultas hospitalarias. En este contexto, los CDC y otros organismos públicos indicaron que los sistemas de telemedicina deberían ser considerados como parte de la respuesta sanitaria durante COVID-19.

La TD consiste en la evaluación clínica de las lesiones cutáneas por dermatólogos mediante técnicas de telemedicina. La TD se puede ejercer de manera diferida (asíncrona), a tiempo real (variante síncrona) o en modalidad híbrida (una fase síncrona y otra asíncrona). Habitualmente se lleva a cabo de forma indirecta, entre atención primaria (AP) y dermatología, en ocasiones con imágenes dermatoscópicas asociadas. La modalidad digital asíncrona directa corresponde a una consulta digital directa entre el paciente y el dermatólogo mediante imágenes capturadas con el smartphone del paciente. Esta modalidad tiene la desventaja de presentar una menor calidad en la imagen y en la información necesaria para la correcta anamnesis.

Las ventajas de la TD han sido demostradas en múltiples estudios: reducción de la lista de espera, abordaje inicial y acceso al dermatólogo desde localizaciones remotas. España es uno de los países que más publicaciones tiene sobre TD, siendo una modalidad de consulta implantada en más del 25% de todos los servicios públicos de dermatología de España.

El objetivo del presente estudio piloto fue evaluar la aplicación de una modalidad de TD directa híbrida en la asistencia de pacientes nuevos, citados en el período comprendido entre el anuncio del estado de alarma hasta el inicio de la desescalada, con entrada en la fase 0 en la Comunidad de Madrid.

Pacientes y métodos

Se ofreció la participación a todos los pacientes citados como nuevos en las agendas de consulta general del HULP y centros de especialidades periféricos, cuya cita había sido anulada entre el inicio del confinamiento (14 de marzo) y la entrada en la fase 0 (4 de mayo de 2020) en la Comunidad de Madrid. Dichos pacientes venían derivados desde AP u otras especialidades. Participaron en el estudio 16 dermatólogos, médicos adjuntos del servicio de dermatología del HULP. Se incluyeron pacientes adultos y niños con lesiones cutáneas en el momento del estudio.

Como sistema de TD se utilizó la aplicación MyDoctor App™, una aplicación que permite enviar imágenes y vídeos entre pacientes y médicos de 35 especialidades. El modelo de TD que se utilizó fue híbrido: en la primera fase, el paciente envió una imagen a través de la aplicación, y en la segunda, el dermatólogo estableció una conexión telefónica en tiempo real. La aplicación envió una encuesta de satisfacción al paciente a las 24 horas, y al médico, al finalizar el estudio. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, la raza, el fototipo, los estudios universitarios, los factores de riesgo de COVID-19, el diagnóstico, la categoría diagnóstica, la sospecha de cáncer, la emergencia dermatológica, el grado de confianza del dermatólogo en el diagnóstico en una escala del 1 al 10, la capacidad diagnóstica (certeza, probable, no posible), los motivos de la imposibilidad diagnóstica, la calidad de la imagen (suficiente/insuficiente), la necesidad de continuidad asistencial especializada según el criterio del dermatólogo (en 1, 3 y 6 meses), el tratamiento indicado telefónicamente, la inclusión en lista de espera quirúrgica, el grado de satisfacción del paciente y los resultados en la escala Likert acerca de la satisfacción de los dermatólogos.

En cuanto a la categoría diagnóstica se incluyeron lesiones malignas y premalignas (queratosis actínicas, cáncer cutáneo no melanoma, melanoma), lesiones melanocíticas típicas y atípicas, lesiones inflamatorias, lesiones infecciosas, lesiones pediátricas, y otras (lesiones tumorales benignas, alopecia, acné y afectación ungueal, entre otras).

Resultados

Desde el servicio de admisión del HULP, 2316 pacientes nuevos fueron  contactados telefónicamente. Los pacientes fueron llamados progresivamente desde la fecha de aprobación del estudio, entre 20 de abril y 4 de mayo de 2020. Un total de 1497 (64.6%) pacientes aceptaron participar en el estudio.

De los 1497 que aceptaron participar, 896 pacientes completaron el proceso de registro, pero solo 452 pacientes enviaron una consulta virtual al dermatólogo (30%); 374 pacientes adjuntaron una imagen e integraron la muestra para el presente estudio.

Los enfermos tenían 42 años en promedio y el 62% eran mujeres. El 91.5% de los pacientes eran de raza caucásica. El fototipo Fitzpatrick fue clasificado por el propio paciente como I (2.5%), II (58%), III (35.5%) o IV (4%). El 7% de los pacientes presentaba factores de riesgo de infección por COVID-19 (>70 años, comorbilidad).

Los diagnósticos incluyeron las siguientes categorías de lesiones: melanocítica, inflamatoria, infecciosa, cáncer-precáncer, pediátrica o miscelánea.

En el 87.1% de los pacientes que enviaron una imagen (n: 374) se pudo establecer un diagnóstico (probable y de certeza a criterio del dermatólogo en el 48.6% y 38.5% de los casos, respectivamente).

La confianza en el diagnóstico emitido fue valorada subjetivamente por cada dermatólogo, con una puntuación ≥ 7 de 10 puntos posibles, en 290 casos (77.5%). La calidad de la imagen se consideró suficiente en el 52.1% de los casos.

El diagnóstico no fue posible en el 12.8% de los enfermos (n: 49); la imposibilidad para establecer el diagnóstico obedeció a discordancias entre la imagen y la consulta (58.3%), a la mala calidad de la imagen (22.9%) y a la necesidad de pruebas complementarias (18.7%).

En 309 de 374 pacientes se requirió continuidad asistencial. Se consideró que esta debía efectuarse de forma prioritaria en menos de un mes en el 15% de los enfermos (n: 56). En el 50% (n: 190) de los pacientes, la visita presencial pudo retrasarse 3 meses, y hasta 6 meses en el 17% (n: 64). Por tanto, en el 85% de los pacientes se logró evitar la consulta presencial durante al menos 3 meses.

En 101 pacientes se indicó tratamiento por teléfono (27%) y 8 pacientes fueron incluidos directamente en la lista de espera quirúrgica.

Los pacientes refirieron el grado de satisfacción con la visita virtual con una escala de 1 a 5 puntos. El promedio de puntuación obtenido entre los 16 dermatólogos involucrados fue de 4.5 de 5 puntos posibles.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que la teledermatología directa asíncrona entre el paciente y el dermatólogo es una herramienta eficaz para valorar pacientes nuevos, con un alto grado de satisfacción para médicos y enfermos.