Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) se asocia con morbilidad importante y con índices sustanciales de mortalidad. El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), el agente etiológico de COVID-19 se transmite esencialmente por gotitas de secreciones respiratorias a partir de sujetos sintomáticos, asintomáticos o presintomáticos.

Al igual que con las infecciones por otros patógenos respiratorios, como el virus de la influenza, en las cuales alrededor del 25% de los sujetos de edad avanzada tienen infecciones bacterianas secundarias, se han referido sobreinfecciones e infecciones concomitantes por virus, bacterias y hongos en pacientes con SARS-CoV-2, las cuales ejercen efectos importantes sobre la evolución clínica de COVID-19.

La coinfección se define cuando se recuperan otros patógenos respiratorios en pacientes con infección por SARS-CoV-2 en el momento de su detección, en tanto que la sobreinfección se establece en los enfermos en quienes se aíslan otros patógenos respiratorios durante la evolución de la infección por SARS-CoV-2. En dos revisiones previas se analizó la prevalencia de coinfecciones y de sobreinfección por bacterias y hongos en pacientes con infección por SARS-CoV-2; también se han referido diferencias en la evolución clínica asociada con cada una de estas situaciones. Por ejemplo, en un estudio, los pacientes con infección por SARS-CoV-2 y sobreinfección tuvieron internación más prolongada e índices más altos de mortalidad, en tanto que los pacientes con coinfecciones fueron internados, con mayor frecuencia, en unidades de cuidados intensivos (UCI). El abordaje diagnóstico y terapéutico podría tener que modificarse en estos pacientes. El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue determinar la prevalencia de coinfección y de sobreinfección, y los efectos de estas situaciones sobre la duración de la internación, en pacientes con infección por SARS-CoV-2.

Materiales y métodos

Para el estudio se siguieron las pautas Preferred Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Los artículos, publicados entre 1 de octubre de 2019 y 8 de febrero de 2021, se identificaron mediante búsquedas en PubMed, Scopus, Wiley, Cochrane Central Register of Controlled Trials, la Web of Science Core Collection, y CINAHL Plus. Se consideraron estudios clínicos aleatorizados o casi experimentales, y estudios de observación con pacientes internados o ambulatorios con infección por SARS-CoV-2, confirmada por laboratorio, para quienes se refirieron los hallazgos y la evolución clínica de la coinfección y la sobreinfección por otros patógenos (hongos, bacterias y otros virus). Se tuvieron en cuenta la metodología y el diseño, el ámbito (UCI, sala general o ambulatorio), la población analizada, la utilización de antibióticos, el porcentaje de pacientes con coinfecciones, los patógenos aislados, los métodos de detección de las coinfecciones y las sobreinfecciones, el tipo de infección y la evolución clínica (mortalidad, necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, alta, duración de la internación y enfermedad leve). El riesgo de sesgo y la calidad metodológica de determinaron con distintos instrumentos, en relación con el tipo de estudio.

El criterio principal de valoración fue la prevalencia de coinfecciones y de sobreinfecciones por virus, bacterias y hongos en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Específicamente se determinaron los efectos de las coinfecciones y las sobreinfecciones sobre los índices de asistencia ventilatoria mecánica, la internación en UCI, la mortalidad y la duración de la internación. Se aplicaron modelos de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird. La heterogeneidad entre los estudios se determinó con el estadístico I².

Resultados

Entre los 6639 estudios analizados, 118 reunieron los criterios para el metanálisis de efectos aleatorios. La prevalencia global de coinfección por SARS-CoV-2 y otros patógenos respiratorios fue de 19% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 14% a 25%, I² = 98%), en tanto que la de sobreinfecciones fue de 24% (IC 95%: 19% a 30%).

La prevalencia global de otros patógenos según su tipo, en pacientes con coinfección o con sobreinfección,  fue de 10% para las coinfecciones por otros virus (IC 95%: 6% a 14%); de 4% para las sobreinfecciones virales (IC 95%: 0% a 10%); de 8% para las coinfecciones bacterianas (IC 95%:5% a 11%); de 20% para las sobreinfecciones bacterianas (IC 95%: 13% a 28%); de 4% para las coninfeciones micóticas (IC 95%: 2% a 7%); y de 8% para las sobreinfecciones fúngicas (IC 95%: 4% a 13%).

Los pacientes con coinfecciones o sobreinfecciones tuvieron probabilidades más altas de morir, en comparación con los pacientes que sólo tuvieron infección por SARS-CoV-2 (odds ratio [OR] de 3.31, IC 95%: 1.82 a 5.99).

En comparación con los pacientes con coinfecciones, los enfermos con sobreinfecciones requirieron, con mayor prevalencia, asistencia ventilatoria mecánica (OR de 45%; IC 95%: 33% a 58%, en comparación con 10%; IC 95%: 5% a 16%), pero  los pacientes con coinfecciones tuvieron internación de mayor duración, en comparación con los pacientes con sobreinfecciones (29 días en promedio, en comparación con 16 días, respectivamente).

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que alrededor del 19% y del 24% de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 tienen infecciones concomitantes y sobreinfección con otros patógenos; ambas situaciones se asocian con pronóstico desfavorable y con mortalidad aumentada. Se requieren métodos aptos para detectar este tipo de infecciones y para la indicación del tratamiento adecuado.