Introducción

Un porcentaje sustancial de pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) deben ser internados y muchos evolucionan a insuficiencia respiratoria hipóxica. En los pacientes con COVID-19 grave, el tratamiento inmunomodulador con corticoides y antagonistas de la interleuquina (IL) 6 mejora la supervivencia. Sin embargo, hasta ahora ningún tratamiento dirigido al virus se asoció con reducción de la mortalidad; el uso de remdesivir podría acortar la duración de la internación.

La inmunidad humoral es un elemento decisivo de la respuesta inmunológica hacia SARS-CoV-2; la misma aparece en el transcurso de varias semanas después de la infección. Los anticuerpos anti-SARS-CoV-2 se detectan, en promedio, 13 días después del inicio de los síntomas, pero los anticuerpos neutralizantes no suelen alcanzar el nivel máximo hasta el día 23 después de la infección. Existe variabilidad significativa entre el momento de la seroconversión y el título máximo de anticuerpos entre los pacientes infectados. Si bien  los pacientes con COVID-19 grave suelen lograr concentraciones finales de anticuerpos más altas que los pacientes con enfermedad leve, la respuesta humoral en los primeros suele ser tardía.

Los anticuerpos pueden modular la enfermedad viral aguda por medio de los efectos directos antivirales (unión y neutralización de virus libres), o de manera indirecta por la activación de la cascada del complemento, la fagocitosis y la citotoxicidad celular.

El plasma de convalecientes se utiliza desde hace más de 100 años, como una forma de inmunización pasiva, para la neumonía por virus de la influenza; más recientemente se utilizó en pacientes con COVID-19. Si bien los estudios de observación sugirieron que el plasma de convalecientes podría reducir la mortalidad en las infecciones respiratorias virales graves, la evidencia a partir de estudios clínicos controlados y aleatorizados no es concluyente. El plasma de convalecientes ha sido utilizado en el ámbito de la práctica para el tratamiento de más de 100 000 pacientes, en el contexto del Programa de Acceso Expandido de la Food and Drug Administration de los Estados Unidos. En un estudio de observación con 3082 pacientes del programa, en los pacientes sin asistencia ventilatoria, el uso de plasma con título alto de anticuerpos contra la proteína de la espiga de SARS-CoV-2 se asoció con mortalidad más baja a los 30 días, en comparación con los pacientes tratados con plasma con título bajo de anticuerpos. Aunque se publicaron numerosos estudios al respecto, los resultados no han sido concluyentes. Cabe destacar que los pacientes internados por COVID-19 representan una población heterogénea y que los posibles beneficios del plasma de convalecientes podrían depender del estadio de la enfermedad, en el momento del tratamiento. Por lo tanto, la eficacia real de esta forma de terapia en pacientes internados por COVID-19 no se conoce con precisión. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento con plasma de convalecientes en pacientes internados por COVID-19.

Pacientes y métodos

El estudio Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY) fue un ensayo abierto, aleatorizado y controlado, de plataforma, destinado a evaluar la eficacia de distintas alternativas de tratamiento, como dexametasona, hidroxicloroquina, lopinavir–ritonavir, azitromicina y tocilizumab, en pacientes internados por COVID-19. El estudio se lleva a cabo en 177 hospitales de la National Institute for Health Research Clinical Research Network. El estudio es coordinado por el Nuffield Department of Population Health, University of Oxford (Oxford, Reino Unido).

Los pacientes fueron aleatoriamente asignados (1:1) a cuidados convencionales o a éstos más plasma de convalecientes con título alto de anticuerpos. El criterio principal de valoración fue la mortalidad a los 28 días; los análisis se realizaron en la población con intención de tratamiento.

Resultados

Entre 28 de mayo de 2020 y 15 de enero de 2021, 11 558 (71%) de 16 287 pacientes reclutados para el RECOVERY fueron asignados de manera aleatoria a tratamiento con plasma de convalecientes o al grupo control.

No se registraron diferencias entre los grupos en los índices de mortalidad a los 28 días: 1399 (24%) de 5795 pacientes asignados a tratamiento con plasma de convalecientes, y 1408 (24%) de 5763 pacientes en el grupo control, con rate ratio (RR) de 1.00, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.93 a 1.07; p = 0.95).

El RR de mortalidad a los 28 días también fue similar en los grupos preespecificados, incluidos aquellos sin anticuerpos detectables contra SARS-CoV-2 en el momento de la asignación a los grupos. 

La asignación a plasma de convalecientes tampoco se asoció con diferencias sustanciales en los porcentajes de pacientes que fueron dados de alta en el transcurso de 28 días (3832 [66%] pacientes en el grupo activo, y 3822 [66%] pacientes en el grupo control; RR de 0.99, IC 95%: 0.94 a 1.03; p = 0.57).

Entre los pacientes sin asistencia ventilatoria invasiva en el momento de la asignación a los grupos, no se observaron diferencias significativas en los porcentajes de pacientes que reunieron el parámetro compuesto de valoración, integrado por la progresión a asistencia ventilatoria invasiva o la mortalidad (1568 [29%] de 5493 pacientes en el grupo asignado a plasma de convalecientes, en comparación con 1568 [29%] de 5448 pacientes en el grupo control; RR de 0.99, IC 95%: 0.93 a 1.05; p = 0.79).

Conclusión

Los resultados del estudio RECOVERY indican que en pacientes internados por COVID-19 sin asistencia ventilatoria mecánica invasiva en el momento del reclutamiento, el tratamiento con plasma de convalecientes, respecto de los cuidados convencionales, no se asocia con reducción de la mortalidad a los 28 días, la probabilidad de alta en ese período y la probabilidad de progresión a asistencia ventilatoria invasiva o de mortalidad. Al considerar los resultados de todos los estudios al respecto, incluido el estudio RECOVERY en el cual se incorporaron alrededor de 8 veces más pacientes que en los otros estudios combinados, el plasma de convalecientes se asocia con un RR para la mortalidad de 0.98 (IC 95%: 0.91 a 1.06; p = 0.63).