Introducción

Hasta 28 de marzo de 2021 se refirieron más de 127 millones de personas infectadas por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), el agente etiológico de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés). Más de 2.7 millones de pacientes fallecieron por COVID-19 en todo el mundo.

Hasta la fecha 2800 estudios completos o en marcha analizan la utilidad de diversos fármacos, para pacientes con COVID-19. Como consecuencia de la presión que significa la pandemia, los prestadores de salud de todo el mundo prescriben drogas no aprobadas, con evidencia de calidad muy baja. Las revisiones oportunas y las guías que surgen de las mismas serían particularmente útiles en este sentido.

Las revisiones sistemáticas continuas comparten la principal limitación con las revisiones tradicionales, es decir que aportan evidencia relevante sólo para un momento específico, un fenómeno crucial en el contexto de la pandemia de COVID-19, para la cual la mejor evidencia  se modifica de manera constante. Los metanálisis continuos en red, en cambio, ofrecen la oportunidad de disponer de información completa y actualizada, para la creación de guías de práctica clínica.

El objetivo de la presente revisión sistemática continua con metanálisis en red (cuarta versión) fue comparar los efectos de diversas drogas que se utilizan para el tratamiento de pacientes con COVID-19. La revisión es parte del proyecto BMJ Rapid Recommendations, un esfuerzo conjunto de la MAGIC Evidence Ecosystem Foundation y The BMJ.

Métodos

Para la revisión se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Los artículos se identificaron a partir de búsquedas bibliográficas en la WHO covid-19 database, y en 6 bases chinas de datos. Para el presente análisis se incluyeron estudios identificados hasta el 12 de febrero de 2021. Se seleccionaron estudios clínicos controlados y aleatorizados, realizados con pacientes con diagnóstico probable, presuntivo o confirmado de COVID-19, asignados al fármaco en estudio o a placebo, más cuidados convencionales. Luego de la recolección de los datos se efectuó metanálisis en red con método bayesiano. El riesgo de sesgo se valoró con una modificación del instrumento Cochrane. La certeza de la evidencia se determinó con el abordaje Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).

Resultados

Se analizaron 196 estudios con 76 767 pacientes.

En comparación con los cuidados convencionales, el tratamiento con corticoides probablemente se asocia con reducción del riesgo de mortalidad (diferencia de riesgo de 20 eventos menos por cada 1000 pacientes; intervalo creíble del 95% [ICr 95%]: 36 eventos menos a 3 eventos menos, evidencia de certeza moderada), de asistencia ventilatoria mecánica (25 eventos menos por cada 1000 pacientes; ICR 95%: 44 menos a 1 menos; evidencia de certeza moderada), y con aumento del número de días sin necesidad de asistencia ventilatoria mecánica (2.6 más; ICR 95%: 0.3 más a 5 más; evidencia de certeza moderada).

Los inhibidores de la interleuquina 6 tal vez disminuyan el riesgo de asistencia ventilatoria mecánica (30 eventos menos por cada 1000; ICR 95%: 46 menos a 10 menos; evidencia de certeza moderada) y podrían disminuir la duración de la internación (4.3 días menos; ICR 95%: 8.1 días menos a 0.5 días menos; evidencia de certeza baja). En cambio, los efectos de estos fármacos sobre la mortalidad son inciertos (15 eventos menos por cada 1000; 30 menos a 6 más; evidencia de baja certeza).

Los inhibidores de la quinasa Janus podrían reducir la mortalidad (50 eventos menos por cada 1000; ICr 95%: 84 menos a no diferencia; certeza baja), la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica (46 menos por cada 1000; ICR 95%: 74 menos a 5 menos, certeza baja), y la duración de la ventilación asistida (3.8 días menos; ICr 95%: 7.5 días menos a 0.1 día menos, certeza moderada).

Los efectos del tratamiento con remdesivir sobre la mortalidad y otros criterios de valoración son inciertos.

Para los efectos del tratamiento con ivermectina, la certeza de la evidencia fue muy baja para todos los criterios de valoración, incluida la mortalidad. En pacientes con COVID-19 no grave, el tratamiento con colchicina podría reducir la mortalidad (78 eventos menos por cada 1000; ICR 95%: 110 menos a 9 menos; certeza baja) y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica (57 menos por cada 1000; ICR 95%: 90 menos a 3 menos; certeza baja).

El tratamiento con azitromicina, hidroxicloroquina, lopinavir-ritonavir e interferón beta no parece reducir el riesgo de mortalidad ni afectaría favorablemente ninguna otra variable de valoración. La certeza de la evidencia para las restantes intervenciones es baja o muy baja.

Conclusiones

Los resultados de la presente revisión sistemática continua con metanálisis en red sugieren que los corticoides y los inhibidores de la interleuquina 6 probablemente se asocien con beneficios importantes en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) grave. Los inhibidores de la quinasa Janus se asociaron con resultados alentadores, pero la certeza es baja. El tratamiento con azitromicina, hidroxicloroquina, lopinavir-ritonavir, e interferón beta no sería beneficioso. La evidencia en relación con el uso de remdesivir, ivermectina y otros fármacos es incierta.