La mayoría de las personas con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) tienen enfermedad leve; sin embargo, después de 5 a 10 días un porcentaje considerable de pacientes evoluciona a neumonía con hipoxia que motiva internación. Estos enfermos tienen un estado pronunciado protrombótico, con índices elevados de tromboembolismo venoso.

A principios de la pandemia se observaron trombosis venosa profunda y cambios oclusivos en la angiografía pulmonar por tomografía computarizada en hasta el 70% de los enfermos con COVID-19 grave. Aunque inicialmente estos hallazgos se consideraron émbolos pulmonares, muchos pacientes sólo presentaban cambios aislados segmentarios o subsegmentarios, probablemente atribuibles a trombosis in situ, tal como ocurre en otras formas de síndrome de distrés respiratorio agudo, aunque más frecuentemente en COVID-19.

Los estudios controlados y aleatorizados mostraron que la profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) reduce el riesgo de tromboembolismo venoso intrahospitalario en alrededor del 50% de los pacientes graves y muy graves. La movilidad reducida, las enfermedades infecciosas agudas, como la neumonía, y la internación en unidades de cuidados intensivos (UCI) son algunas de las situaciones en las que está indicada la profilaxis antitrombótica.

Al inicio de la pandemia, a diferencia de las recomendaciones del National Health Service de Inglaterra, en varios países no se recomendaba la valoración sistemática del riesgo de tromboembolismo venoso y no se indicaba profilaxis antitrombótica de manera rutinaria, incluso en pacientes con COVID-19 grave. En un estudio de observación a escala reducida, el tratamiento con heparina redujo la mortalidad en pacientes con COVID-19 muy grave. Estos hallazgos motivaron cambios en el abordaje terapéutico de los enfermos y en las UCI comenzó a indicarse anticoagulación profiláctica. Por su parte, muchos profesionales que indicaban dosis de HBPM en dosis estándar (como dalteparina en dosis de 5000 UI por día) aumentaron la dosis, a dosis intermedia (5000 UI dos veces por día) o a niveles terapéuticos (200 UI por kg). Las pautas iniciales al respecto no eran categóricas y el panorama todavía es impreciso; de hecho, se requieren con urgencia guías para la profilaxis antitrombótica en pacientes con neumonía por COVID-19. En este sentido, se destaca un estudio publicado recientemente (Rentsch y colaboradores) en el cual la anticoagulación profiláctica redujo el riesgo de mortalidad en pacientes internados por COVID-19.

Un análisis preliminar con los datos combinados de 3 estudios aleatorizados y controlados – el grupo de anticoagulación de los estudios de plataforma REMAP-CAP, ATTACC, y ACTIV4a—refirió las consecuencias de diferentes esquemas de anticoagulación sobre la evolución clínica. En estos estudios se compara la administración profiláctica de heparina en dosis terapéuticas (HBPM o heparinas no fraccionadas), respecto de las medidas convencionales, en pacientes internados por COVID-19 moderada a grave. En los tres estudios, la heparina se administró durante 14 días o hasta el alta. El criterio principal de valoración fue el parámetro integrado por la mortalidad y el número de días sin necesidad de tratamiento de sostén (asistencia ventilatoria mecánica, vasopresores, oxigenación por membrana extracorpórea, u oxígeno nasal a flujo alto) a los 21 días. En los estudios se incluyeron más hombres que mujeres y la mayoría de los pacientes tenía entre 50 y 79 años, aunque más de 100 enfermos tenían más de 80 años.

En diciembre, un comité de seguridad detuvo los estudios para pacientes con COVID-19 grave debido a que se comprobó que el uso de dosis terapéuticas de heparina se asociaba con riesgo aumentado de mortalidad, y con mayor necesidad de tratamiento con oxígeno; la terapia también aumentó el riesgo de sangrado mayor.

Sin duda se requieren más estudios para conocer los efectos de la administración de dosis terapéuticas de HBPM o heparinas no fraccionadas en pacientes con COVID-19 moderada, escenario en el cual los efectos beneficiosos de las heparinas se relacionarían también con las propiedades antivirales y antiinflamatorias, y no sólo con la acción anticoagulante.

El uso de profilaxis antitrombótica estándar o intermedia en pacientes con COVID-19, y el uso de profilaxis intermedia, respecto de la profilaxis terapéutica, en pacientes con COVID-19 moderada, son otros aspectos que aún deben ser definidos.

El riesgo de tromboembolismo venoso es más alto en los primeros 90 días que siguen al alta y muchos centros indican profilaxis antitrombótica con HBPM o anticoagulantes orales directos para pacientes que son dados de alta, después de COVID-19. Sin embargo, se requieren estudios clínicos para conocer con precisión la necesidad de profilaxis antitrombótica prolongada, luego de COVID-19.