Introducción

En asociación con el síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) se ha descripto un amplio espectro de manifestaciones cutáneas, incluidas lesiones similares a los sabañones (LSS). Durante la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), las LSS aparecieron con mayor frecuencia que la esperada, un fenómeno que motivó la teoría de una posible vinculación entre estas lesiones y SARS-CoV-2, en comparación con otras etiologías. El objetivo la presente serie de casos fue realizar una evaluación sistemática y prospectiva de pacientes con LSS, con la finalidad de conocer las características de esta entidad en el contexto de la pandemia de COVID-19.

Pacientes y métodos

El 14 de marzo de 2020 se abrieron centros para la asistencia ambulatoria e intrahospitalaria de pacientes con COVID-19 en el Nice Unniversity Hospital. Las consultas por manifestaciones cutáneas supuestamente vinculadas con COVID-19 comenzaron en abril de 2020. A partir de ese momento, en todos los pacientes con diagnóstico presuntivo de COVID-19 se evaluó la presencia de LSS. Los pacientes con LSS fueron sometidos a evaluación clínica y vascular meticulosa; se efectuaron determinaciones de diversos parámetros bioquímicos, entre ellos recuento de glóbulos blancos, pruebas de función hepática y renal, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva, dímeros-D, anticuerpos antinucleares, factores del complemento (C3, C4 y CH50), crioglobulinemia, serología para parvovirus y prueba de estimulación de interferón-alfa. En orina se buscó proteinuria, hematuria y leucocituria; en todos los enfermos se tomaron muestras de hisopado nasofaríngeo y de materia fecal para la detección de SARS-CoV-2, y muestra de sangre para la determinación de anticuerpos contra el virus. En algunos pacientes se realizaron biopsias cutáneas. Se aplicaron las definiciones del European Centre for Disease Prevention and Control para la definición de casos de COVID-19, y los criterios de la World Health Organization para la gravedad de la enfermedad.

Resultados

Fueron analizados 40 pacientes (19 varones y 21 mujeres) consecutivos con LSS; la mayoría de los enfermos eran jóvenes, con una mediana de edad de 22 años (12 a 67). La presentación clínica fue altamente reproducible; todos los enfermos presentaban LSS en ambos pies. En 11 enfermos, la LSS evolucionaron con formación de ampollas y necrosis. En 19 pacientes (47.5% de los casos) se comprobó acrocianosis o pies fríos. Se encontraron criterios compatibles con COVID-19 en 11 enfermos (27.5%), en el transcurso de las 6 semanas previas a la aparición de las LSS. Ningún paciente presentó reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa (RT-PCR por su sigla en inglés) positiva. Globalmente se encontraron anticuerpos contra SARS-CoV-2 en 12 pacientes (30%). Se observaron niveles altos de dímeros-D en el 60% de los pacientes (n: 24); ningún paciente presentó crioglobulinemia ni serología positiva para parvovirus B19.

El principal hallazgo histológico fue la inflamación linfocítica y el daño vascular, con engrosamiento de las paredes de las vénulas e hiperplasia pericítica. Se comprobó un aumento significativo de la liberación de interferón-alfa in vitro luego de la estimulación, en pacientes con LSS, respecto de los enfermos con COVID-19 aguda leve a grave. Los resultados no se modificaron cuando los enfermos se compararon según la edad. No se registraron diferencias significativas en la respuesta de IFN-alfa entre los pacientes con LSS que presentaron anticuerpos contra SARS-CoV-2 y los que no generaron anticuerpos. Todos los pacientes con LSS evolucionaron favorablemente, con cicatrización completa de las lesiones. Sin embargo, 14 pacientes (35%) presentaron pies fríos o acrocianosis a una mediana de seguimiento de 27 días.

Conclusión

En menos de 2 semanas, 40 pacientes consultaron a la clínica de COVID-19 por LSS. Esta incidencia es inusual en áreas de clima templado y se correspondió con la diseminación de SARS-CoV-2 en la región. Un tercio de los enfermos reunía criterios para COVID-19 antes de la presentación; si bien ninguno presentó PCR positiva, la tercera parte generó anticuerpos contra SARS-CoV-2. Sin embargo, en función de los hallazgos observados no fue posible demostrar una vinculación causal entre las LSS y COVID-19. La mayoría de los enfermos eran adolescentes o adultos jóvenes sanos.

Los resultados en general indican que durante la pandemia  de COVID-19 pueden observarse LSS, con características que sugieren anormalidades de los interferones de tipo 1 inducidas por virus. Si bien se requieren más estudios para demostrar una relación causal entre la infección por SARS-CoV-2 y la aparición de LSS, los hallazgos del presente estudio sugieren que el tipo de respuesta inmunológica es decisivo en términos de la diversidad de las manifestaciones clínicas que se observan en COVID-19.