Introducción

La evolución de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) es muy variable; algunos pacientes presentan síntomas leves de corta duración, mientras que otros tienen enfermedad grave que evoluciona a síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), con necesidad de internación prolongada en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Las complicaciones relativamente frecuentes son el neumotórax y el neumomediastino espontáneos por ruptura de las paredes alveolares, y el barotrauma en pacientes con ventilación mecánica. La sobreinfección, habitualmente bacteriana y con menos frecuencia fúngica, es más frecuente en pacientes graves.

Evolución radiológica de COVID-19

La infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) se caracteriza, en términos radiológicos, por tres etapas o grados de compromiso. Durante los primeros días, el estudio radiológico muestra neumonía linfocítica viral. Posteriormente, en respuesta al estado proinflamatorio y la síntesis excesiva de citoquinas, ocurre daño pulmonar agudo, en combinación con el daño viral. La respuesta al daño pulmonar agudo es limitada y se refleja en patrones histológicos y radiológicos idénticos, de manera independiente de la causa. Estos trastornos consisten en neumonía organizada y daño alveolar difuso.

Los hallazgos radiológicos, en pacientes con afectación moderada a grave probablemente sean atribuibles a la respuesta al daño pulmonar, con patrón radiológico de SDRA. De hecho, en los estudios anatomopatológicos de pacientes fallecidos por COVID-19 se comprobó daño alveolar difuso, asociado a focos de neumonía organizada y neumonía organizada aguda fibrinosa.

Primeros días de la enfermedad, enfermedad leve

En estos casos, la radiología de tórax puede ser normal; cuando el estudio no es normal, las alteraciones más frecuentes son las opacidades en vidrio esmerilado de distribución periférica y predominantemente en los campos inferiores. La tomografía computarizada (TC) realizada en este momento puede ser normal; no se describieron hallazgos en la TC en la mitad de los enfermos, durante los primeros días de la enfermedad. Los porcentajes son de 14% a 21% si se consideran los pacientes con síntomas de menos de 5 días de duración.

El principal hallazgo en la TC en la primera semana de COVID-19 son las opacidades en vidrio esmerilado, por lo general bilaterales, y con distribución predominantemente periférica y subpleural. La región posterior de los lóbulos inferiores es la más afectada. Las opacidades en vidrio esmerilado presentan inicialmente márgenes mal definidos; probablemente reflejen exudados inflamatorios, en el contexto de la neumonía linfocítica viral, en coincidencia con los resultados de estudios anatomopatológicos realizados en los primeros 5 días de la enfermedad. Los pacientes con COVID-19 leve suelen presentar opacidades de menor extensión en la TC, respecto de los sujetos con enfermedad moderada a grave. El compromiso pulmonar más importante se observa en los primeros 3 días y disminuye progresivamente, con resolución casi completa a los 15 días.

Afectación moderada; neumonía organizada en la TC

Cuando la enfermedad progresa en gravedad, las opacidades aumentan, se agrupan y presentan mayor densidad en la radiología de tórax; las consolidaciones en parches se suelen observar entre los 10 y 12 días después del inicio de los síntomas. Puede haber progresión con compromiso de los campos pulmonares medios y superiores. La TC rara vez es normal (menos del 1% de estos enfermos). Se observan opacidades bilaterales hasta en el 90% de los pacientes, después de la primera semana. La mayor afectación pulmonar ocurre entre el día 10 y la segunda semana, cuando se comprueba aumento progresivo de las consolidaciones, especialmente en pacientes de más de 50 años. Las consolidaciones se asocian con opacidades en vidrio esmerilado; las consolidaciones aisladas son sumamente infrecuentes. En esta etapa, las consolidaciones y las opacidades tienden a presentar bordes lineales, con apariencia geográfica, el patrón radiológico característico es el de neumonía organizada. Es común la distribución perilobulillar subpleural. Entre 15% y 77% de los enfermos presentan patrón en “empedrado”, sobre todo durante la segunda semana.

A partir de la tercera semana hay resolución gradual de las consolidaciones, que evolucionan nuevamente al patrón de vidrio esmerilado. Puede observarse desplazamiento de cisuras y dilataciones bronquiales en porcentajes variables de pacientes. En el 60% al 75% de los casos se observan opacidades lineales subpleurales o signo de la pleura paralela, entre las semanas 3 y 4. El signo del halo invertido o del atolón se observa en el 4% a 5% de los enfermos y sugiere neumonía organizada. Pueden observarse dilataciones vasculares, neumatocele y engrosamiento pleural.

Enfermedad grave

En la radiología se observan opacidades pulmonares de distribución difusa; puede haber opacificación completa de ambos pulmones. La TC muestra daño alveolar difuso con opacidades pulmonares y gradiente gravitacional. Las opacidades pueden presentar bordes lineales o geográficos. Puede comprobarse disminución de los volúmenes pulmonares, opacidades reticulares y dilataciones bronquiales. Frecuentemente se observan derrame pleural, adenopatías torácicas pequeñas y engrosamiento de las paredes bronquiales.

Conclusión

En el presente estudio se resumen los patrones radiológicos, en pacientes con COVID-19 de distinta gravedad, con especial énfasis en los enfermos con COVID-19 grave.