Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) se caracteriza fundamentalmente por neumonía viral con tos seca, fiebre elevada, dificultad para respirar y pérdida del gusto y el olfato. El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS] CoV-2), el agente etiológico de COVID-19, podría, sin embargo, influir en la forma de presentación del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo. En los principales estudios al respecto se compararon pacientes con ACV asociado con COVID-19 y controles históricos, con eventos que tienden a ser más leves que los que se observan en controles contemporáneos, un factor de sesgo importante para la estimación precisa de la gravedad del ACV y de otros parámetros, en pacientes con COVID-19.

Los objetivos del presente estudio multicéntrico de casos y controles fueron determinar si COVID-19 se asocia con mayor porcentaje de ACV isquémico, con niveles más altos de dímeros-D, en función del estado de hipercoagulabilidad asociado con la infección, con distintos mecanismos en la aparición de ACV, posiblemente con mayor afectación de los grandes vasos, con ACV más grave, asociado con evolución clínica más desfavorable, incluidos índices altos de mortalidad intrahospitalaria, y con índices altos de recurrencia precoz del ACV, entre otras particularidades. Fueron reclutados pacientes en 13 centros de ACV en Inglaterra y Escocia durante la pandemia de COVID-19.

Pacientes y métodos

El Service Evaluation of The Impact of COVID-19 OnStroke (SETICOS) es una investigación en curso, diseñada con las pautas STROBE. El reclutamiento tuvo lugar entre 9 de marzo y 5 de julio de 2020; se analizaron 86 episodios de ACV (81 ACV isquémicos y 8 ACV hemorrágicos) en pacientes con COVID-19, en el momento del inicio de los síntomas neurológicos, los cuales se compararon con 1384 ACV (1193 ACV isquémicos y 191 ACV hemorrágicos) en pacientes internados en el mismo período, sin COVID-19. En los modelos de regresión se incluyeron 37 casos adicionales en los cuales apareció COVID-19 después del ACV.

Se tuvieron en cuenta las características clínicas, en la tomografía computarizada o la resonancia magnética y los estudios de laboratorio. La discapacidad en el momento del alta se determinó con la modified Rankin Scale (mRS); para los ACV isquémicos se aplicó la clasificación TOAST.

Se tuvieron en cuenta las recurrencias de ACV y la aparición de hemorragia intracerebral. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de chi cuadrado y de Fisher, según el caso. Los valores de dímeros-D se transformaron en logaritmos y se compararon con pruebas de la t y de la U de Mann-Whitney.

Resultados

Entre los 123 ACV en pacientes con resultados positivos para SARS-CoV-2, 86 ocurrieron en pacientes con infección en el momento de inicio de los síntomas neurológicos; 9 de ellos (10.4%) no presentaron manifestaciones clínicas de COVID-19 durante la internación. Un total de 36 pacientes con COVID-19 se excluyeron de los análisis de comparación de casos y controles porque la infección probablemente surgió después del ACV; también se excluyó a un paciente con hemorragia intracerebral porque no pudo establecerse el momento de inicio de los síntomas neurológicos.

Entre los 1384 controles (pacientes con ACV sin COVID-19), 823 tuvieron resultados negativos en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su sigla en inglés) y 561 no fueron estudiados porque nunca presentaron indicios clínicos de COVID-19 (40.5%). En los modelos de regresión logística se incluyeron 1507 ACV.

El porcentaje de pacientes de origen asiático entre los casos (17.6%) fue de más del doble, respecto del de controles (7.3%; p < 0.002); la disparidad fue enteramente atribuible a la diferencia de ACV isquémico (18.8% y 6.7%, respectivamente; p < 0.0002). En cambio, no se observaron diferencias significativas en la proporción de pacientes de raza negra entre los dos grupos; la edad y el sexo también fueron similares en los dos grupos.

Se registró un mayor porcentaje de ACV isquémicos entre los casos (942%), en comparación con los controles (86.2%; p = 0.03). Para los ACV isquémicos clasificados con los criterios TOAST, no se encontraron diferencias significativas en los porcentajes de ACV atribuibles a arteriosclerosis de grandes arterias, cardioembolismo o enfermedad de pequeños vasos.

En 23 de 81 casos (28.4%) con ACV isquémico se efectuaron determinaciones de los niveles séricos de dímeros-D; la determinación se realizó en el 14.8% de los controles con ACV (177 de 1193). En los casos se comprobaron niveles promedio significativamente más altos de dímeros-D (log₁₀), en comparación con los controles (p < 0.01).

En los pacientes con ACV y COVID-19, los síntomas clásicos de la infección (fiebre, tos y disnea) aparecieron a una mediana de 6 días antes del inicio del ACV. Para los 3 casos de hemorragia intracerebral, el inicio de los síntomas de COVID-19 ocurrió a una mediana de 4 días después del ACV (p < 0.002 en ambos casos).

El ACV en los casos se asoció con mayor discapacidad en el momento del alta (mediana del puntaje en la mRS de 4, en comparación con 3 en el grupo de controles; p < 0.0001); asimismo, los índices de mortalidad intrahospitaria fueron más altos en pacientes con ACV y COVID-19, en comparación con los controles con ACV, sin COVID-19 (2.3% y 1%, respectivamente; diferencia no significativa).

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio multicéntrico del Reino Unido sugieren que los ACV isquémicos asociados con COVID-19 son más graves y se asocian con índices más altos de discapacidad y de mortalidad; sin embargo, las diferencias fueron menos pronunciadas que las referidas en estudios previos. Los ACV que se observaron en pacientes con COVID-19 aparecieron, con mayor frecuencia en sujetos asiáticos, por lo general fueron atribuibles a oclusión de los grandes vasos y se asociaron con niveles más altos de dímeros-D, en comparación con los ACV en pacientes sin COVID-19. Por lo tanto, se confirma que COVID-19 puede ser modificar, de manera importante, el inicio, las características clínicas y la evolución del ACV isquémico agudo.