Introducción

Se ha referido neumotórax en una minoría de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés); sin embargo, la frecuencia y la relevancia de esta complicación se conocen poco. Los estudios retrospectivos en pacientes con COVID-19 sugirieron índices de neumotórax de 1% en pacientes internados, de 2% en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI), y de 1% en los pacientes que fallecen por COVID-19. Más recientemente se refirió una incidencia de barotrauma (neumotórax y neumomediastino), en pacientes con asistencia ventilatoria mecánica, de 15%. La serie más amplia comunicada hasta ahora abarcó tres pacientes que fallecieron por COVID-19 y neumomediastino (2 de ellos también con neumotórax). El neumomediastino también ha sido referido en pacientes con COVID-19, de manera independiente del uso de asistencia ventilatoria mecánica.

Se refirió una incidencia de neumotórax espontáneo, en pacientes con infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), de 1.7% en pacientes internados. El neumotórax fue más frecuente en enfermos con neutrofilia, daño pulmonar grave y evolución clínica prolongada. En pacientes con infección por coronavirus del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS por su sigla en inglés), el neumotórax se asoció con evolución clínica desfavorable.

En el presente artículo se refiere la serie más amplia de casos de neumotórax en pacientes con COVID-19; el objetivo fue conocer las características clínicas de los pacientes con esta complicación y determinar su relevancia pronóstica.

Pacientes y métodos

A partir de diversas bases de datos del Reino Unido se identificaron los pacientes con COVID-19 y neumotórax o neumomediastino, internados entre marzo y junio de 2020. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, los antecedentes clínicos, los estudios de laboratorio, los hallazgos en la radiografía o la tomografía computarizada de tórax, el tratamiento, la evolución clínica y la supervivencia, estimada con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

Se revisaron 71 pacientes, 60 de ellos con neumotórax (6, también con neumomediastino) y 11 sujetos con neumomediastino únicamente. Dos pacientes presentaron dos episodios de neumotórax. Ningún enfermo requirió intervenciones específicas por el neumomediastino.

Un total de 58 de los 60 enfermos con neumotórax tuvieron COVID-19 confirmada por laboratorio; en los 2 pacientes restantes, el diagnóstico de la enfermedad se basó en hallazgos clínicos y en los estudios por imágenes. La radiografía de tórax no mostró causas adicionales para el neumotórax; 37 pacientes fueron sometidos a tomografía computarizada y en uno de ellos, el estudio sugirió infarto pulmonar con cavitación parenquimatosa como posible causa de ruptura pleural y neumotórax. Un paciente debió ser sometido a bulectomía; el estudio histopatológico mostró cambios inespecíficos, como colapso y fibrosis, congestión vascular, inflamación crónica leve y posibles cambios reparadores (depósitos de hemosiderina y fibrina). El estudio macroscópico mostró un espacio quístico de 15 mm que resultó ser un quiste fibroso denso cubierto por células cuboides. La estructura se asoció con neumatocele en la radiografía. No se observaron membranas hialinas, exudados proteináceos intraalveolares o cambios virales citopáticos.

La supervivencia global a los 28 días no difirió en relación con neumotórax (63.1%) o con sólo neumomediastino (53%); la incidencia de neumotórax fue más alta en los hombres, pero los índices de supervivencia a los 28 días fueron similares en hombres y mujeres (62.5% y 68.4%, respectivamente; p = 0.619). En cambio, los pacientes de más de 70 años tuvieron supervivencia a los 28 días significativamente más baja que los pacientes de menos edad (≥70 años, 41.7%, en comparación con < 70 años, 70.9%; p = 0.018).

Los pacientes con neumotórax pudieron clasificarse en tres categorías.

Los enfermos con neumotórax agudo consultaron en sala de guardia por dificultad para respirar; se diagnosticó neumotórax en la radiografía de tórax. La tos y el dolor torácico fueron síntomas frecuentes; algunos pacientes presentaron, también, taquipnea e hipoxemia. Todos los enfermos tenían más de 40 años, un hallazgo atípico para el neumotórax primario espontáneo. Sólo dos pacientes tuvieron enfermedad pulmonar preexistente, de modo que es posible que el neumotórax haya sido una complicación de COVID-19. En 7 pacientes se debió colocar un tubo de drenaje intercostal y 2 pacientes fallecieron. Otros 7 enfermos sobrevivieron y fueron dados de alta luego de una mediana de internación de 7 días (4.5 a 10 días).

Otros 14 pacientes presentaron neumotórax durante la internación en sala de guardia; en 6 de ellos, el trastorno se detectó de manera accidental, mientras que en un enfermo se asoció con deterioro rápido de la función respiratoria que motivó intubación. Sólo 3 enfermos recibían ventilación no invasiva con presión positiva continua en las vías aéreas. Once enfermos debieron ser tratados con drenaje y en uno de ellos se debió realizar bulectomía. Tres pacientes de este grupo fallecieron; la mediana de la internación en los supervivientes fue de 35 días, incluido un paciente reinternado con neumotórax agudo contralateral.

Un total de 38 pacientes presentaron 39 episodios de neumotórax en el contexto de la asistencia ventilatoria invasiva (26, con sólo ventilación invasiva, y 12 con oxigenación por membrana extracorpórea [OMEC]). El neumotórax se diagnosticó accidentalmente o por hipercapnia, acidosis y aumento de la demanda de oxígeno. La supervivencia después de la aparición de neumotórax fue menor en los pacientes que recibían ventilación invasiva (con OMEC o sin ella), en comparación con los pacientes no intubados; sin embargo, la diferencia no fue significativa.

Conclusión

Los resultados sugieren que el neumotórax puede ser una complicación de COVID-19; per se, el neumotórax no parece asociarse con pronóstico desfavorable, de modo que se aconseja mantener los esfuerzos terapéuticos en estos enfermos.