Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) ha puesto a los sistemas sanitarios de la mayoría de los países del mundo en una situación de emergencia sin precedentes. Las infecciones secundarias, incluida la aspegilosis pulmonar invasiva (API) es una complicación de las infecciones virales respiratorias. Se ha referido una fuerte asociación entre la API y la insuficiencia respiratoria aguda por influenza (incidencia de 19%), posiblemente como consecuencia del daño de las células epiteliales o las anormalidades de las respuestas inmunológicas.

La mayor prevalencia de API en pacientes con infecciones respiratorias virales graves ha motivado preocupación sustancial, en el contexto de la pandemia actual de COVID-19; de hecho, COVID-19 se asocia con daño pulmonar y con entorno inflamatorio local que favorece la infección por hongos. Sin embargo, se dispone de poca información en relación con la API en pacientes con COVID-19 y se requieren estudios a gran escala para determinar la incidencia de la complicación, optimizar el diagnóstico y mejorar el abordaje global de los pacientes.

El Public Health Wales Mycology Reference Centre tiene 20 años de experiencia en el diagnóstico de enfermedades fúngicas, y en el abordaje de pacientes con riesgo particularmente alto de presentar enfermedad fúngica invasiva. En este escenario se implementó una estrategia nacional para el diagnóstico de enfermedad fúngica invasiva en pacientes con COVID-19 muy grave de Gales; el objetivo del programa es conocer la incidencia de enfermedad fúngica invasiva, las consecuencias y los factores de riesgo. En el presente artículo se refieren los resultados del primer programa nacional de rastreo de enfermedad fúngica invasiva, en pacientes con COVID-19 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa (RT-PCR por su sigla en inglés).

Pacientes y métodos

En los pacientes con enfermedad respiratoria grave refractaria a los tratamientos convencionales o con deterioro de la función respiratoria, una semana después del diagnóstico de COVID-19 se recomienda el estudio micológico. La estrategia óptima, en este sentido y en base a las recomendaciones internacionales, consiste en la obtención de muestras de sangre y de secreciones del tracto respiratorio inferior para la detección de levaduras y hongos; con la finalidad de aumentar la capacidad de detección se sugiere realizar, además, determinación de los niveles de beta-D-glucano, un estudio útil también para el diagnóstico de API. El servicio es accesible a todas las unidades de cuidados intensivos (UCI) de Gales; las muestras se envían como parte del protocolo general rutinario para COVID-19. La indicación de terapia antimicótica queda a criterio del profesional.

La presencia de Aspergillus se basa en enzimoinmunoensayo, con un umbral de positividad de ≥ 0.5 en suero y ≥ 1.0 en secreciones del tracto respiratorio inferior (lavado bronquial o lavado broncoalveolar). Los pacientes son sometidos a tomografía computarizada de tórax y a angiografía pulmonar por tomografía computarizada.

Resultados

Se estudiaron 135 pacientes con mediana de edad de 57 años (hombre:mujer, 2.2:1). La incidencia de enfermedad fúngica fue de 26.7% (en el 14.1% de los casos, aspergilosis, en el 12.6% de los enfermos, infecciones por levaduras). El índice global de mortalidad fue de 38%: 53% en los pacientes con enfermedad fúngica y 31% en los enfermos sin enfermedad fúngica, respectivamente (p: 0.0387).

El índice de mortalidad se redujo en relación con el tratamiento antifúngico (índice de mortalidad de 38.5% en los pacientes que recibieron drogas antimicóticas, en comparación con 90% entre los enfermos que no fueron tratados con estos fármacos (p = 0.008). La administración de corticoides y el antecedente de enfermedad respiratoria crónica (p = 0.007 y p = 0.005, respectivamente) fueron factores asociados con riesgo aumentado de enfermedad fúngica invasiva, en pacientes con COVID-19 en UCI.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que la incidencia de enfermedad fúngica invasiva es sustancial, en pacientes con COVID-19 en estado crítico, en UCI; la complicación parece asociarse con evolución clínica desfavorable. La estrategia de rastreo propuesta por este programa, con la combinación de marcadores que se determinan en muestras fáciles de obtener, es suficientemente sensible y específica para detectar con precisión enfermedad fúngica invasiva en pacientes con COVID-19. El tratamiento antimicótico se asocia con reducción significativa de los índices de mortalidad.