Introducción

Aproximadamente el 20% de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) presenta anomalías graves de la coagulación, y casi todos aquellos con infección grave y crítica muestran trastornos importantes. El tromboembolismo venoso (TEV) es frecuente, pero su abordaje constituye un desafío debido a la relación compleja entre el tratamiento antitrombótico y los trastornos de la coagulación.

Con base en la experiencia práctica de primera línea y una revisión exhaustiva de la literatura, un comité de expertos y médicos de China y Europa publicaron un consenso basado en la evidencia sobre profilaxis y tratamiento del TEV asociado con COVID-19. Sin embargo, este documento no puede reemplazar al juicio médico, sino solo reforzar el enfoque en estos pacientes.

Parte 1. Evaluación del riesgo de hemorragia y TEV

Desde el punto de vista clínico, la COVID-19 puede clasificarse como leve, moderada, grave o crítica. La forma leve se caracteriza por síntomas leves, sin signos de neumonía en las imágenes; la moderada, por fiebre y síntomas respiratorios, con signos de neumonía en las imágenes. La forma grave se caracteriza por dificultad respiratoria con frecuencia respiratoria de 30 respiraciones/min, o SPO₂ 93% en reposo, o PaO₂/FiO₂ < 300 mm Hg. La presentación crítica incluye insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica, shock u otras fallas orgánicas.

Los factores de riesgo para TEV incluyen deshidratación, permanencia en cama, obesidad u otras comorbilidades, especialmente en adultos mayores. Diversas anomalías de los parámetros de la coagulación pueden ser marcadores de riesgo trombótico, como un aumento brusco del nivel de dímero D o del inhibidor del activador de plasminógeno 1 (PAI-1), o disminución rápida de los niveles de proteína C o antitrombina.

Los factores de riesgo para hemorragia dependen de las características relacionadas con el paciente (edad > 85 años, hemorragia previa, trastornos de los factores de la coagulación, recuento de plaquetas y trastorno hemorrágico constitutivo), enfermedades subyacentes (sangrado activo, hipertensión no controlada, enfermedades intracraneales, entre otras), fármacos (anticoagulantes, antiagregantes o trombolíticos) y procedimientos invasivos.

Recomendaciones

Todos los pacientes graves y críticamente enfermos tienen riesgo elevado de TEV, por lo que se recomienda su prevención. En pacientes con cuadro leve o moderado, se recomienda determinar el riesgo de TEV mediante distintos puntajes, con prevención de TEV en aquellos con riesgo alto y moderado. En enfermos ambulatorios con cuadro leve o moderado en cuarentena, también se recomienda determinar el riesgo de TEV. Se debe realizar una evaluación dinámica y repetida del riesgo de TEV y los riesgos de hemorragia.

Parte 2. Prevención de TEV en pacientes graves o en estado crítico

En pacientes con bajo riesgo de hemorragia se recomienda la heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea como tratamiento de primera línea. Los pacientes con insuficiencia renal grave pueden recibir heparina no fraccionada (HNF). Si se observa trombocitopenia y se sospecha que se trata de trombocitopenia inducida por heparina (TIH), se recomienda utilizar fármacos anticoagulantes no heparínicos. La prevención farmacológica debe realizarse durante toda la internación o hasta que se eliminen los factores de riesgo. Se requiere tromboprofilaxis en todos los pacientes en unidad de cuidados intensivos (UCI), principalmente con HBPM con cadenas polisacáridas más largas y con menor eliminación renal, como tinzaparina o dalteparina, que pueden utilizarse en casos de depuración de creatinina entre 20 y 30 ml/min.

En pacientes con alto riesgo de hemorragia se deben corregir los factores que pueden provocar hemorragias. El uso de profilaxis farmacológica debe sopesarse cuidadosamente con el riesgo de hemorragia. Se debe realizar prevención mecánica, como compresión neumática intermitente (CNI) y medias de compresión graduada (MCG), durante toda la internación o hasta que se eliminen los factores de riesgo de hemorragia. Al disminuir este riesgo, se debe reanudar la tromboprofilaxis farmacológica. Al alta, si la actividad es limitada y aún existen otros factores de riesgo de TEV, se puede considerar las MCG.

Recomendaciones

En pacientes con alto riesgo de hemorragia o hemorragia activa que contraindica temporalmente la tromboprofilaxis farmacológica, se recomienda utilizar CNI. Se recomienda prevención farmacológica con HBPM como tratamiento de elección en pacientes con riesgo bajo o moderado de hemorragia y sin contraindicación. En aquellos con insuficiencia renal grave se debe utilizar HNF. En caso de trombocitopenia con sospecha deTIH, se deberían indicar anticoagulantes distintos de la heparina.

Parte 3. Prevención del TEV en pacientes con infección leve y moderada

Si bien el aislamiento es un medio eficaz para evitar la vía de transmisión, restringe la actividad y aumenta el sedentarismo o el reposo en cama. Se recomienda la ingesta adecuada de agua y la realización de actividades. En aquellos con riesgo alto o medio-alto de TEV y sin contraindicaciones, se recomienda HBPM como tratamiento de elección. La duración de la prevención farmacológica debe ser de, al menos, 7 a 10 días en principio, o hasta que se eliminen los factores de riesgo.

Luego del alta, si todavía persiste el riesgo elevado, se puede continuar con HBPM, en lugar de anticoagulantes orales directos (ACOD).

En embarazadas con mayor riesgo de TEV y contraindicaciones para la tromboprofilaxis farmacológica, se recomienda la prevención mecánica. Luego de una cesárea urgente con mayor riesgo de TEV, se recomienda mantener la tromboprofilaxis farmacológica o la prevención mecánica con medias. La duración de dicha tromboprofilaxis puede prolongarse de 6 a 8 semanas después del embarazo, o hasta que se eliminen los factores de riesgo de TEV.

Recomendaciones

Los pacientes aislados, especialmente aquellos con fiebre y síntomas gastrointestinales o sin ellos, deben ser rehidratados. En los que presenten enfermedades agudas y que se considere que tienen riesgo alto o moderado de TEV, se debe prescribir prevención farmacológica con HBPM. En los que requieran procedimiento quirúrgico o que presenten condiciones traumáticas y se considere que tienen riesgo alto o moderado de TEV, se debe prescribir HBPM. En aquellos con riesgo alto persistente de TEV al alta, se debe considerar un cuidado profiláctico prolongado de TEV ambulatorio con HBPM, en lugar de los ACOD. Se debe evitar el sedentarismo, la deshidratación y se debe alentar la actividad física regular.

Parte 4. Diagnóstico y tratamiento

En pacientes con cambios de las condiciones clínicas es necesario documentar la aparición de trombosis venosa profunda (TVP). En caso de sospecha de embolia pulmonar (EP), se debe realizar una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC).

Además de su valor pronóstico, el dímero D y los productos de degradación de la fibrina pueden ser marcadores terapéuticos importantes. Se puede seguir su evolución para determinar no solo la gravedad y la progresión de la enfermedad, sino también para determinar el riesgo de evolución a TEV. En caso de infección controlada y estable, el aumento rápido de dímero D justifica la realización de una ecografía Doppler venosa de miembros inferiores.

En caso de sospecha de TVP, el diagnóstico debe basarse en el examen físico y confirmarse de manera objetiva mediante imágenes. Debido a que la ecografía Doppler de miembros inferiores no siempre es fácil de realizar debido a la posición del paciente en la UCI, en caso de sospecha se debe iniciar la anticoagulación terapéutica. La HBPM es el fármaco de elección. En caso de insuficiencia renal grave, es preferible la HNF.

En caso de sospecha de EP, el diagnóstico debe basarse en el examen clínico y confirmarse mediante imágenes. Si hay evidencia de TVP o de trombo del ventrículo derecho, el paciente debe ser tratado como EP aguda. Si no hay evidencia de TVP, se recomienda la APTC.

El tratamiento de primera línea se basa en la anticoagulación parenteral con HBPM. En caso de insuficiencia renal grave, se propone la HNF. Si la condición empeora repentinamente y hay signos de EP masiva o de alto riesgo, se debe iniciar tratamiento trombolítico. En casos graves de COVID-19 en estado crítico, en colapso circulatorio refractario o paro cardíaco, se puede considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC), en combinación con embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter.

Recomendaciones

Cualquier cambio en el cuadro clínico debe ser monitorizado regularmente. En caso de sospecha de TVP o EP, el diagnóstico debe basarse principalmente en un examen clínico cuidadoso y luego confirmarse mediante imágenes. En pacientes con sospecha de TEV, si los exámenes pertinentes no se pueden realizar, se recomienda iniciar tratamiento con HBPM. En casos graves, si hay signos de EP masiva o de alto riesgo, se recomienda tratamiento trombolítico de rescate. En caso de colapso circulatorio refractario o paro cardíaco, se puede considerar la OMEC, en combinación con embolectomía quirúrgica o tratamiento guiado por catéter.

Conclusión

En pacientes con COVID-19, el tratamiento antitrombótico constituye un desafío importante. Tanto la evaluación del riesgo trombótico como la prevención de TEV son componentes importantes del tratamiento. El hecho que las condiciones de algunos pacientes puedan cambiar rápidamente podría provocar modificaciones dinámicas del riesgo trombótico y hemorrágico durante el tratamiento. Por lo tanto, la evaluación repetida y las estrategias optimizadas son necesarias para reducir la aparición de TEV y evitar incidentes fatales de EP, y garantizar de manera eficaz la seguridad de los pacientes y promover una recuperación rápida.