Introducción

La protección de los profesionales de la salud en el contexto de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) representa un desafío primordial, ya que solo aquellos que permanecen sin enfermarse pueden continuar brindando sus servicios. Los profesionales de la salud tienen riesgo muy alto de infección, pero, además, participan en la propagación del virus a otros colegas, sus familiares y la comunidad.

Según los datos aportados por el Ministerio de Sanidad de España, hasta el 7 de mayo de 2020 se comunicaron 35 548 casos de COVID-19 entre profesionales sanitarios, un valor que representa una de las tasas más altas de contagio entre el personal de la salud en todo el mundo. Se estableció el diagnóstico de COVID-19 en el 20% del personal sanitario del Servicio de Nefrología de un hospital de Madrid.

La transmisión del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) ocurre por gotas y contacto directo con las secreciones de pacientes infectados. El número alto de enfermos infectados, pero asintomáticos, y el período de incubación que puede ser de hasta 24 días son factores que obligan a incrementar las medidas de prevención. Asimismo, el virus tiene afinidad elevada por la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), lo cual le confiere una alta capacidad de transmisión, y se estima que entre el 20% y el 30% de los pacientes infectados tienen resultados falsos negativos en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en inglés). En los distintos servicios de nefrología y hemodiálisis se implementaron protocolos especiales de prevención para reducir el riesgo de contagio entre los pacientes y los profesionales, aunque la atención en el último caso ha sido menor. En el presente artículo se propone una serie de estrategias destinadas a prevenir la transmisión del virus entre profesionales sanitarios en un servicio de nefrología.

Características de la exposición entre los profesionales sanitarios y sus consecuencias

Las exposiciones a SARS-CoV-2 pueden ser de bajo riesgo sin el equipo de protección adecuado (exposiciones de menos de 15 minutos, con contacto físico mínimo) y de alto riesgo, sin el equipo de protección adecuado (contacto con un enfermo en el hogar, tiempo de exposición de más de 15 minutos y a menos de 2 m de distancia, y contacto con pacientes que suponen riesgo alto de exposición a secreciones respiratorias sin protección o maniobras que producen aerosoles). En el primer caso, el profesional puede continuar sus labores con el uso de mascarilla quirúrgica durante toda la jornada, mientras que en el segundo caso deberá dejar la actividad asistencial durante 7 días. En ambos casos, los profesionales deben realizar controles de temperatura y estar atentos a la aparición de síntomas, en cuyo caso se adoptarán las medidas que marca el protocolo general.

Acciones de los profesionales en el ámbito hospitalario y asistencial, destinadas a prevenir la infección por SARS-CoV-2

Los profesionales deben conocer con precisión cuáles son los equipos de protección individual que se deben utilizar para el desempeño de cada una de sus actividades; la colocación y la quita de estos también deben realizarse de manera correcta.

Los profesionales que trabajan en servicios de nefrología deben usar de manera obligada mascarillas en los espacios comunes, en la medida de lo posible deben usar las escaleras y no los ascensores; deben lavarse las manos con agua y jabón o colocarse alcohol de manera regular; deben mantener la distancia de seguridad de 2 m como mínimo; deben evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca, y deben realizar el resto de medidas que se aplican a la totalidad de la población. El SARS-CoV-2 puede permanecer viable en superficies durante horas o días, pero se elimina con facilidad cuando estas se limpian con desinfectantes habituales, como hipoclorito de sodio a 1000 ppm. La limpieza y la desinfección de las áreas comunes deben efectuarse con un protocolo especial, con particular atención a la desinfección de los elementos de elevado contacto en áreas comunes (interruptores de luz, barandas de escaleras, picaportes y botones de los ascensores, entre otros). En presencia de síntomas se deberá actuar según el protocolo aplicable a la totalidad de la población. Deben interrumpirse las actividades colectivas (congresos, jornadas, seminarios, entre otras), para una mayor disponibilidad de profesionales para tareas asistenciales y para reducir el riesgo de contagio a personas más vulnerables. En un hospital de Taipéi, 17 profesionales de la salud se infectaron a pesar de no estar en contacto directo con pacientes infectados, y se detectó ARN viral en superficies aparentemente “limpias”. El contacto de los profesionales con los enfermos debe ser el mínimo necesario, durante el tiempo imprescindible; se deben fomentar las actividades que pueden realizarse de manera remota.

Cuidados específicos en el área de nefrología

Medidas propuestas para las áreas de hemodiálisis

Los pacientes deben mantener la distancia de protección en salas de espera y ambulancias, deben utilizar barbijos quirúrgicos y deben lavarse las manos con frecuencia; los pacientes deben ser específicamente interrogados acerca de los síntomas, para la detección precoz de los casos.

El equipo de protección debe incluir todos los elementos recomendados para las unidades de COVID-19, por el elevado porcentaje de pacientes infectados asintomáticos (de hasta el 40% en algunas unidades de diálisis de España). El equipo de protección personal incluye bata quirúrgica resistente, delantal impermeable, gorro, barbijo FFP2 (el barbijo FFP3 solo es necesario cuando se realiza fibrobroncoscopia y fibrolaringoscopia) con barbijo quirúrgico superpuesto, doble par de guantes y gafas o máscara facial; la colocación y la retirada deben realizarse con protocolo especial para evitar la contaminación. Las medidas deben adaptarse según se realice o no PCR sistemática a los pacientes. La bata y los guantes deben cambiarse entre paciente y paciente. Cada profesional, y uno por vez, visitarán siempre a los mismos pacientes, salvo situaciones especiales. Los enfermeros también atenderán siempre a los mismos enfermos; estas medidas son necesarias para conocer con precisión el patrón de exposición de cada trabajador de la salud. Se sugirió la presencia de un enfermero de atención directa por cada 3 a 4 pacientes, y un enfermero de colaboración y un auxiliar de enfermería por cada 7 a 8 pacientes, que actúan como “espejo”. Luego de cada turno se debe efectuar una limpieza profunda de superficies, monitores, piso y paredes de la unidad, y desinfectar los aparatos utilizados. Los pacientes que presentaron COVID-19 pueden reincorporarse a los servicios de nefrología luego de permanecer 7 días sin síntomas y con dos análisis de PCR negativos, realizados con un intervalo de 48 horas.

Medidas propuestas para las áreas de diálisis peritoneal

Con el objetivo de reducir el riesgo de infección, es recomendable reemplazar la modalidad de diálisis peritoneal continua ambulatoria por la de diálisis peritoneal automatizada, con lo cual es posible disminuir el número de conexiones e intercambios y la infección por contacto. El ámbito y los elementos utilizados deben desinfectarse o descartarse. El personal de enfermería, durante el proceso de entrenamiento, deberá utilizar equipo de protección personal; los pacientes y los profesionales deben seguir el protocolo general de prevención.

Medidas propuestas para profesionales de áreas de internación o Unidades de Agudos de Nefrología

Inicialmente se interrogará al paciente para determinar su riesgo de exposición a COVID-19, se controlarán los síntomas y se tomará muestra de hisopado nasofaríngeo para PCR. Si el número de pacientes con COVID-19 es alto, estos enfermos deberían ser agrupados en plantas confinadas, en las cuales el personal utilizará el equipo de protección individual, sin necesidad de cambio entre pacientes (aislamiento de cohortes).

En las salas sin COVID-19 (PCR negativa en el momento de la internación), se implementarán las medidas de protección, adaptadas en función del riesgo de salpicaduras y la actividad. La visita del paciente internado solo la realizará un profesional por vez y cada uno de ellos asistirá siempre a los mismos enfermos.

Medidas propuestas para el ámbito ambulatorio, para consultas de pacientes con trasplante renal, en lista de espera para trasplante renal o con enfermedad renal crónica

La atención del paciente en la modalidad presencial debe limitarse al máximo. En los pacientes con función renal estable se recomienda prolongar el intervalo entre las consultas ambulatorias y realizar extracciones domiciliarias de sangre para los estudios bioquímicos. Las visitas de los enfermos al hospital deben minimizarse. Cuando las consultas presenciales son imprescindibles, estas durarán lo menos posible, con tiempo mínimo de espera (turno previo) y con el aislamiento mínimo de 2 m entre paciente y profesional. El familiar solo ingresará al consultorio si es necesario. La asistencia presencial en las consultas se considera una actividad de bajo riesgo, de modo que es suficiente el uso de máscara quirúrgica por parte del paciente y del profesional. El contacto directo con el paciente se realizará con guantes. Se deben asegurar las precauciones de limpieza y desinfección, el aire acondicionado central se apagará y se mantendrá una ventilación adecuada de los ambientes.

Medidas propuestas para el personal que realiza procedimientos invasivos (biopsia renal, colocación de catéteres Tenckoff para diálisis peritoneal o para hemodiálisis, entre otros)

Veinticuatro horas antes del procedimiento se realizará PCR para SARS-CoV-2; estas actividades deben ser efectuadas en ámbitos estériles y se asocian con riesgo de salpicaduras, motivos por los cuales se deberán implementar las estrategias apropiadas de prevención.

Protección psicológica de los profesionales

En un estudio con 994 profesionales de la salud de Wuhan, alrededor del 40% presentó trastornos psicológicos, especialmente ansiedad, inmediatamente después de la epidemia; el apoyo y las intervenciones psicológicas apropiadas son, por lo tanto, esenciales. Los profesionales presentan temor por el propio contagio, pero también por la posibilidad de transmisión de la infección a familiares particularmente vulnerables.

Conclusión

El contacto entre profesionales es un factor de riesgo de transmisión viral intrahospitalaria y en los centros sanitarios; las costumbres en los hábitos asistenciales deben modificarse para reducir, al máximo posible, la propagación del virus y garantizar la asistencia médica a todos los pacientes que la necesiten. Los profesionales de la salud deben cumplir estrictamente las precauciones estándar. En el contexto de la crisis generalizada que ha generado la COVID-19, se debe prestar atención especial a la salud mental de los profesionales de la salud, para garantizar su bienestar y la mejor asistencia posible de los pacientes.