Introducción

Desde el inicio de la pandemia por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) se comprobó que los niños tienen riesgo más bajo de presentar síntomas graves o muy graves, respecto de los adultos; en dos estudios de la China, la prevalencia de COVID-19 grave en la población pediátrica fue inferior al 1%.

Sin embargo, las manifestaciones clínicas, incluido el compromiso pulmonar, y la evolución de la enfermedad en niños y adolescentes con infección confirmada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Coronary Syndrome [SARS]-CoV-2) sólo han sido analizadas en un número reducido de enfermos; los factores asociados con la progresión a enfermedad grave y los índices de mortalidad todavía no se conocen con precisión. Los objetivos del presente estudio fueron, por lo tanto, describir las manifestaciones clínica de niños y adolescentes con COVID-19 muy grave, internados en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en la ciudad de Nueva York, durante la primera ola de la pandemia en ese país; asimismo, se identificaron los factores asociados con la necesidad de internación en UCIP y con la duración de la internación.

Pacientes y métodos

Se identificaron los pacientes de 1 mes a 21 años con enfermedad muy grave por SARS-CoV-2, entre 14 de marzo y 2 de mayo de 2020 (7 semanas), internados en uno de nueve hospitales académicos de 4 de los 5 distritos de Nueva York.

Los casos confirmados de COVID-19 fueron aquellos que presentaron SARS-CoV-2 por prueba de reacción en cadena de la polimerasa por transcripción reversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en hisopado nasofaríngeo. A partir de los registros electrónicos se obtuvo información sobre las características demográficas, clínicas, de laboratorio y radiológicas. El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se definió con los criterios Pediatric Acute Respiratory Distress (PARDS), según el índice de oxigenación o el índice de saturación de oxígeno (SDRA leve, moderado y grave). La insuficiencia renal aguda se estableció con los criterios Kidney Disase: Improving Global Outcomes (KDIGO), en función de los niveles séricos de creatinina y la depuración de creatinina. La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico se definieron con las guías Pediatric Surviving Sepsis. Se consideró la presencia de obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m²) y comorbilidades (el asma se consideró una comorbilidad). La gravedad de la enfermedad se determinó con el Pediatric Index of Mortality-2 (PIM-2); se calculó el cociente estandarizado de mortalidad (standardized mortality ratio [SMR]). Los criterios de valoración fueron la necesidad de ventilación mecánica invasiva, la duración de la internación en UCIP, la permanencia en el hospital y los índices de mortalidad a los 14 y 28 días de la internación en UCIP. Se utilizaron curvas de Kaplan-Meier con pruebas de orden logarítmico, y modelos proporcionales de Cox.

Resultados

Entre 14 de marzo y 2 de mayo de 2020 fueron internados 70 niños con COVID-19 en UCIP de alguno de los 9 hospitales participantes; el 47% de los pacientes eran del Bronx y el 22.8%, de Brooklyn.

En el 30% de los enfermos (21 de 70) se estableció el diagnóstico de SDRA en el transcurso de los primeros 14 días de internación. El 61.4% de los enfermos eran varones, el 38.6%, de etnia hispana y el 32.9% de raza negra. La mediana de edad fue de 15 años (9 a 19 años) y la mediana del peso y del IMC fueron de 56.6 kg y de 22.7 kg/m², respectivamente. El 74.3% de los pacientes presentaba, como mínimo, una comorbilidad; la gravedad de la enfermedad en el momento de la internación no difirió significativamente entre los pacientes con SDRA y los enfermos sin SDRA, a juzgar por los puntajes del PIM-2 en el momento de la internación en UCIP; el riesgo global de mortalidad fue de 0.8% (0.2% a 1.4%). Los síntomas más frecuentes fueron la fiebre, presente en el 72.9% de los pacientes, y la tos, en el 71.4% de los enfermos. El 17% de los enfermos (n: 12) reunió los criterios de sepsis grave, el 30% (n: 21) presentó SDRA, el 12.9% (n: 9) tuvo criterios de insuficiencia renal aguda, el 1.4% (n: 1) requirió terapia de reemplazo renal y el 2.8% (n: 2) tuvo paro cardíaco. El 38.6% (n: 27) recibió tratamiento con hidroxicloroquina, en tanto que el 18.6%, 32.9%, 4.3% y 1.4% de los pacientes fueron tratados con remdesivir, corticoides, tocilizumab y anakinra, respectivamente. Ningún paciente fue tratado con gammaglobilina o plasma de convalecientes.

El 70% (n: 49) de los pacientes requirieron asistencia ventilatoria: 14, ventilación mecánica no invasiva; 20, ventilación mecánica invasiva; 7, posición prona; 2, óxido nítrico por vía inhalatoria y 1, oxigenación por membrana extracorpórea. La mediana de la asistencia ventilatoria invasiva fue de 218 horas. La presencia de SDRA fue un factor significativamente asociado con la duración de la internación en UCIP y con la permanencia en el hospital y con menores probabilidades de alta de UCIP y del hospital a los 14 días.

Conclusión

En el presente estudio se describieron las manifestaciones clínicas de niños con COVID-19 muy grave internados en UCIP de Nueva York, el epicentro de la pandemia en los Estados Unidos. Se comprobó un índice alto de al menos una comorbilidad, en coincidencia con lo referido en adultos; sin embargo, ninguna de ellas predijo la aparición de SDRA, cuya prevalencia fue del 30%. La presencia de SDRA predijo fuertemente la necesidad de internación en UCIP y la duración de la permanencia en el hospital.