Introducción

Las lesiones purpúricas acrales, idénticas al eritema pernio (sabañones), se describen cada vez con mayor frecuencia en el contexto de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). La mayoría de los pacientes presentó, sin embargo, resultados negativos en la prueba de reacción en la cadena de la polimerasa por transcripción reversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en hisopado nasofaríngeo, y menos del 50% refirió antecedente de exposición a un miembro de la familia infectado o de síntomas respiratorios leves o síntomas gastrointestinales.

Por lo tanto, a pesar del número importante de casos, el papel causal de SARS-CoV-2 en estas lesiones cutáneas no se ha definido; se ha sugerido la participación de diversos mecanismos, entre ellos anormalidades de la coagulación, liberación de interferón y factores externos. En ningún trabajo previo se analizaron las características histopatológicas del eritema pernio relacionado con COVID-19 ni la presencia de coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2). En este contexto, el objetivo del presente estudio fue describir las características histopatológicas, inmunohistoquímicas y ultraestructurales de 7 niños con eritema pernio, asistidos poco después del inicio de la epidemia de COVID-19 en Madrid, España.

Pacientes y métodos

De manera retrospectiva se analizó una serie de casos pediátricos con diagnóstico clínico e histopatológico de eritema pernio durante la pandemia de COVID-19. Los pacientes fueron asistidos en el Departamento de Urgencias y derivados al Departamento de Dermatología de un hospital pediátrico en el transcurso de 4 semanas (entre abril y mayo de 2020), poco después de que se registrara la incidencia máxima de casos de COVID-19 en España. Se analizaron 7 muestras obtenidas para estudio histopatológico de 7 pacientes con lesiones cutáneas de pies, diagnosticadas como sabañones relacionados con COVID-19.

Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, los antecedentes personales, la exposición a contactos familiares con infección por SARS-CoV-2, la localización de las lesiones, los síntomas sistémicos, las drogas administradas, el seguimiento y los resultados de la RT-PCR para SARS-CoV-2 en hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo.

Las muestras se analizaron con tinción de hematoxilina y eosina, tinción con hierro coloidal de Mowry y tinción de ácido periódico de Schiff (PAS). Específicamente se analizaron los cambios vacuolares en la capa basal, la exocitosis de linfocitos, la presencia de queratinocitos necróticos, las erosiones o ulceraciones de la epidermis, la paraqueratosis, la espongiosis, el edema de la parte superficial de la dermis, la presencia de infiltrados inflamatorios perivasculares superficiales y profundos y los infiltrados linfocitarios, entre otros hallazgos específicos. Se realizó estudio inmunohistoquímico con anticuerpos contra CD3, CD4, CD8, CD20, CD30 y CD61 y se buscó la presencia de partículas virales en las lesiones, por inmunofijación con anticuerpos contra la proteína de la espiga (S) de SARS-CoV-2.

Resultados

Los 7 pacientes analizados (4 varones) de 11 a 17 años presentaron lesiones cutáneas en pies, compatibles con eritema pernio. Las lesiones eran dolorosas o pruriginosas; un enfermo también presentó lesiones en manos, en simultáneo con lesiones de eritema multiforme en codos y rodillas. Ningún paciente tenía antecedente de enfermedades reumáticas, lupus eritematoso sistémico, fenómeno de Raynaud o acrocianosis. Dos pacientes habían recibido tratamiento con metilfenidato durante más de un año en la misma dosis por trastorno de déficit de atención e hiperactividad. Las lesiones llevaban una evolución de 4 a 30 días antes de la toma de las biopsias.

La RT-PCR de hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo fue negativa en todos los pacientes; la PCR se realizó entre 1 y 21 días (mediana de 10 días) después de la aparición de las lesiones cutáneas. Los estudios de coagulación, en los 6 enfermos estudiados, fueron normales. En 6 pacientes estudiados se comprobó aumento leve de los niveles séricos de dímero-D.

El estudio histopatológico de las lesiones cutáneas reveló grados variables de vasculitis linfocítica, desde edema e inflamación endotelial hasta necrosis fibrinoide y trombosis. Otros hallazgos observados fueron la inflamación linfocítica perivascular superficial y profunda con acentuación periecrina, las lesiones purpúricas, el edema y el daño vacuolar leve. El estudio inmunohistoquímico para SARS-CoV-2 fue positivo en las células endoteliales y en las células epiteliales de las glándulas ecrinas. En la microscopía electrónica se comprobó la presencia de partículas de coronavirus en el citoplasma de las células endoteliales.

Conclusión

A pesar del número elevado de enfermos con eritema pernio durante la pandemia de COVID-19, hasta ahora, el papel causal de SARS-CoV-2 no ha sido comprobado. Los resultados del presente estudio confirman la presencia de partículas virales en las células endoteliales de las biopsias cutáneas, por inmunohistoquímica y microscopía electrónica. El daño vascular inducido por el virus y la isquemia secundaria podrían ser mecanismos fisiopatogénicos involucrados en las lesiones de eritema pernio, en pacientes con COVID-19. Los hallazgos también avalan la teoría de que la infección masiva endotelial por SARS-CoV-2 podría tener un papel fisiopatogénico en las formas más graves de COVID-19.