Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) puede ser leve o asociarse con neumonía grave, complicada aún más en los pacientes con respuesta inflamatoria sistémica excesiva que motiva síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), insuficiencia de múltiples órganos y muerte. Según el Chinese Center for Disease Control and Prevention, entre 44 672 casos confirmados de COVID-19, el 80.9%, 13.9% y 4.7% de los pacientes tuvieron enfermedad leve, grave y muy grave, respectivamente. El índice global de mortalidad fue de 2.3%, con cifras mucho más altas, de hasta 49%, entre los enfermos con insuficiencia respiratoria, shock séptico o insuficiencia de múltiples órganos.

Desde el inicio de la epidemia, numerosos estudios de observación describieron las características clínicas, bioquímicas y radiológicas, en pacientes con COVID-19; sin embargo, la evolución clínica de los enfermos con COVID-19 sigue siendo motivo de investigación, ya que se han comunicado cifras muy heterogéneas de complicaciones y mortalidad.

El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue evaluar la evidencia actual disponible para las complicaciones clínicamente relevantes, en pacientes internados por COVID-19 sintomática, e identificar posibles factores de riesgo de pronóstico desfavorable.

Métodos

Para la revisión se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA). Los artículos publicados hasta el 20 de abril de 2020 se identificaron mediante búsquedas bibliográficas en MEDLINE, EMBASE y PubMed. Sólo se incluyeron estudios clínicos controlados y aleatorizados o ensayos de observación, publicados en inglés, y realizados con adultos (50 años o más) con COVID-19 internados o asistidos en el entorno ambulatorio. Los pacientes debían tener infección confirmada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), definida en presencia de resultados positivos en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en hisopado nasofaríngeo o muestras de esputo. Se tuvieron en cuenta las características de los estudios (diseño, ámbito de atención médica), las características de los pacientes (edad, sexo), la presencia de comorbilidades (enfermedades respiratorias, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión arterial y enfermedades malignas), la gravedad de COVID-19, los tratamientos indicados (antivirales, antibióticos, ventilación no invasiva y asistencia ventilatoria mecánica) y la evolución clínica. La calidad de los trabajos se determinó con la escala MINORS para los estudios de observación y el método Cochrane, para los estudios clínicos, controlados y aleatorizados. Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad por cualquier causa y la aparición de SDRA; el shock, el daño renal agudo, el daño cardíaco agudo, las coagulopatías, los eventos de tromboembolismo venoso y los eventos de sangrado mayor fueron criterios secundarios de valoración. Se efectuaron estimaciones globales con intervalos de predicción del 95% (IP 95%). La heterogeneidad entre los estudios se determinó con el estadístico I².

Resultados

Se estudiaron 44 estudios con revisión por pares, con 14 866 pacientes con COVID-19. En general, el riesgo de sesgo fue alto.

El índice global de mortalidad por cualquier causa fue de 10% (IP 95%: 2 a 39%; 1687 de 14 203 enfermos; 43 estudios), de 34% en los enfermos internados en unidades de cuidados intensivos (IP 95%: 8 a 76%; 659 de 2368 pacientes; 10 estudios), 83% entre los enfermos que requirieron asistencia ventilatoria mecánica (IP 95%: 1 a 100%; 180 de 220 pacientes; 6 estudios), y de 75% entre los sujetos que presentaron SDRA (IP 95%: 35 a 94%; 339 de 455 pacientes; 11 estudios).

En promedio, la incidencia de SDRA fue de 14% (IP 95%: 2 a 59%; 999 de 6322 pacientes; 23 estudios). La frecuencia de daño cardíaco agudo fue de 15% (IP 95%: 5 a 38%; 452 de 2389 pacientes; 10 estudios) y el 15% (IP 95%: 0 a 100%; 3 estudios), el 6% (IP 95%: 1 a 41%; 318 de 4682 pacientes; 15 estudios), 6% (IP 95%: 1 a 39%; 223 de 3370 pacientes; 9 estudios) y 3% de los enfermos (IP 95%: 0 a 61%; 203 de 4309 pacientes; 13 estudios) presentaron eventos de tromboembolismo venoso, daño renal agudo, coagulopatía y shock, respectivamente.

Conclusión

En la presente revisión sistemática con 14 866 adultos sintomáticos con COVID-19, el índice de mortalidad por cualquier causa fue de 10%, con una incidencia entre 3 y 8 veces más alta entre los enfermos internados en UCI, los pacientes que requirieron asistencia ventilatoria mecánica y los enfermos con SDRA; sin embargo, la evidencia en general fue de baja calidad, como consecuencia de la heterogeneidad entre los estudios y el riesgo de sesgo.

En promedio, el índice de mortalidad en pacientes con COVID-19 internados en UCI fue del 34%; sin embargo, la amplitud de los IP 95% sugiere certeza muy baja para las estimaciones globales, posiblemente como consecuencia de la inclusión en los estudios de pacientes con características diferentes y, por lo tanto, con pronóstico variable. Asimismo, las diferencias en la edad y la presencia de comorbilidades pudieron contribuir en la baja precisión de los resultados. Los profesionales que asisten a pacientes con COVID-19 deben tener en cuenta esta variabilidad, a la hora de tomar decisiones clínicas y brindar datos pronósticos a los familiares.