Introducción 

El coronavirus-2 asociado con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) es el agente causal de la pandemia actual, cuya manifestación clínica principal es la presencia de neumonía atípica. Las glucoproteínas de las espigas del coronavirus median la entrada del virus en las células, especialmente en las células alveolares epiteliales del pulmón, lo cual desencadena neumonía intersticial que puede evolucionar a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Se comunicó 25% de insuficiencia renal aguda (IRA) en el contexto de la infección por SARS-CoV-2. Al respecto, el Istituto Superiore di Sanità describió una incidencia del 27.8% en más de 2000 pacientes. Los autores analizaron los posibles mecanismos de la IRA inducida por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), y los nuevos enfoques potenciales para la estratificación del riesgo de pacientes con infección por SARS-CoV-2 que pueden ayudar a la toma de decisiones clínicas. 

Desarrollo

La IRA representa una complicación potencialmente mortal en pacientes críticamente enfermos, que conlleva un aumento en el riesgo de mortalidad, y esto también parece ser así en los sujetos con SDRA. En un análisis de los subfenotipos del SDRA publicado este año por Wilson y colaboradores, la aparición de IRA moderada a grave define un subgrupo de mayor riesgo en los pacientes con SDRA, con riesgo significativo de mortalidad. Hay diferentes mecanismos patogénicos posibles de la IRA asociada con el SDRA, tales como la alteración en el intercambio de gases; las alteraciones hemodinámicas que comprenden la insuficiencia cardíaca derecha, la sobrecarga de líquidos y la congestión sistémica; las estrategias de ventilación mecánica deletéreas y la aparición de infecciones o sepsis secundarias. En diversos estudios se señaló la importancia de la reacción inflamatoria, inmunomediada, con la liberación de niveles elevados de mediadores nocivos circulantes que pueden interactuar con las células residentes renales y producir disfunción endotelial, trastorno microcirculatorio y lesión tubular. Los coronavirus beta, tanto el coronavirus asociado con el SARS (SARS-CoV) como el recientemente descubierto SARS-CoV-2, utilizan para su ingreso a las células diana el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2). El receptor ECA2 también se encuentra en la superficie de las células tubulares renales, por lo que la infección de estas células puede empeorar la respuesta inflamatoria local y, en consecuencia, la incidencia y la duración de los episodios de IRA. La IRA se observa, en promedio, 9 días después de la internación, junto con las infecciones secundarias y la insuficiencia cardíaca aguda. La IRA se observa con frecuencia en pacientes con SDRA y diversas comorbilidades que pueden asociarse con disminución crónica preexistente de la función renal y la reserva funcional renal, con una tendencia a presentar episodios de IRA. La edad, la gravedad de la enfermedad y la presencia de diabetes son factores de riesgo de IRA en los pacientes con SDRA, y su gravedad se correlacionó con el índice de masa corporal y los antecedentes de insuficiencia cardíaca, conocido como síndrome cardiorrenal. Todos estos factores de riesgo, sumados a la mayor incidencia de IRA en los ancianos, refuerzan la hipótesis de que las complicaciones renales son predominantes en pacientes con alteraciones crónicas preexistentes de la función renal, las cuales son difíciles de evaluar solamente sobre la base de los niveles séricos de creatinina. En ese sentido, podría ser más útil el uso de nuevos biomarcadores de daño renal en estadios iniciales. La determinación del riesgo de presentar IRA en los pacientes con infección por SARS-CoV-2, así como de la progresión a IRA grave con requerimiento de terapias de reemplazo renal, constituye un paso importante para poder establecer el pronóstico del paciente y para la implementación temprana de medidas preventivas y de protección. La evaluación clásica de la IRA todavía se basa en los niveles séricos de creatinina y el gasto urinario, pero solo representan indicadores de daño renal establecido. Por ello, en los últimos años surgió el interés en los nuevos biomarcadores, especialmente los marcadores de estrés/daño tubular agudo, como el inhibidor tisular de la metaloproteinasa 2 (TIMP-2, por su sigla en inglés), la proteína 7 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP7, por su sigla en inglés) y su producto [TIMP2]*[IGFBP-7], identificados mediante la prueba denominada NephroCheck. Esta prueba fue útil para la predicción de IRA moderada a grave dentro de las 12 horas posteriores a la internación en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y es la única aprobada por la Food and Drug Administration de los EE.UU. Diversos estudios indicaron que la utilización de la prueba NephroCheck puede permitir a los médicos la identificación de los pacientes con estrés tubular, antes de que se manifieste la disfunción renal. Además, los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 están expuestos a diversos factores potencialmente lesivos para el riñón durante la internación en UCI (infección por SARS-CoV-2, nefrotoxicidad por fármacos, medios de contraste) y las mediciones en serie de estos biomarcadores puede ser una herramienta útil para predecir IRA durante los primeros 7 días de internación en la UCI. Una prueba positiva que indique un alto riesgo de presentar IRA puede motivar la consulta temprana a nefrología, la vigilancia estrecha de los niveles de creatinina y el gasto urinario, la optimización del volumen y el estado hemodinámico, la evitación de los procedimientos que requieran contraste iodado cuando sea posible y el uso de medicamentos nefrotóxicos (aminoglucósidos, inhibidores de la ECA, antiinflamatorios no esteroides) y la vigilancia estrecha de los niveles de fármacos (vancomicina). El uso de técnicas de circulación extracorpórea y de las terapias antivirales podrían limitar la respuesta inflamatoria local y sistémica que son, en parte, responsables de la insuficiencia multiorgánica, entre ella, la IRA. 

Conclusiones 

Los pacientes con SDRA que presentan IRA tienen mayor riesgo de desenlaces clínicos desfavorables y de mortalidad. Los autores consideran que es necesario establecer un modelo de predicción para estratificar a los pacientes con infección por SARS-CoV-2, de acuerdo con la gravedad de la IRA. Este enfoque podría conducir a una estrategia innovadora de intervención basada en biomarcadores que podría permitir una mejor asignación de los recursos hospitalarios.