Introducción

Cada vez se reconocen mejor las complicaciones trombóticas en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID por su sigla en inglés); estas complicaciones se asocian con morbilidad y mortalidad significativas. El embolismo pulmonar (EP), la trombosis venosa profunda, el accidente cerebrovascular isquémico y el infarto agudo de miocardio son las complicaciones trombóticas más frecuentes en pacientes con COVID-19. El estado protrombótico que se observa en estos pacientes obedecería a la inflamación excesiva, la hipoxia, la inmovilización y la coagulación intravascular diseminada en el contexto de COVID-19. El presente estudio tuvo por objetivo evaluar las características clínicas de pacientes con COVID-19 que presentaron EP y comparar los marcadores inflamatorios, los valores de dímero-D y la evolución clínica, respecto de enfermos sin EP.

Pacientes y métodos

Se analizaron todos los exámenes pulmonares realizados en el contexto de un sistema de salud para múltiples hospitales de Detroit, entre 16 de marzo y 18 de abril de 2020. Los estudios se identificaron a partir del Picture Archiving and Communication System (PACS). A partir del registro se identificaron los pacientes sometidos a angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) y los enfermos que presentaron resultados positivos en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa por transcripción inversa (RT-PCR por su sigla en inglés) para coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) en las muestras obtenidas por hisopado nasofaríngeo. La revisión de las historias clínicas permitió conocer las características demográficas, clínicas y de laboratorio; se consideraron los estudios de laboratorio efectuados en el transcurso de 2 días de la angiografía por TC. Con las variables clínicas se calculó el Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) simplificado. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de Pearson y de chi cuadrado. Mediante modelos de regresión logística se estimaron los valores del área bajo la curva (ABC), la sensibilidad y la especificidad. En los modelos finales se incluyeron aquellos factores que reunieron criterios de significancia, como la hipertensión arterial, el antecedente de EP, el índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m², la terapia con estatinas y los niveles de dímero-D antes de la angiografía por TC. Se calcularon los odds ratios (OR) para cada variable, luego de considerar otros parámetros.

Resultados

Durante el mes del estudio, 328 pacientes con COVID-19 confirmada por RT-PCR fueron sometidos a angiografía por TC. El 22% de estos pacientes (72 de 328) presentaron EP.

El EP fue más frecuente entre los pacientes con IMC > 30 kg/m², en comparación con los enfermos sin EP (58%, en comparación con 44%; p < 0.05). Un menor número de pacientes con EP recibía tratamiento con estatinas antes de la internación, en comparación con sujetos sin EP (27% y 46%, respectivamente; p = 0.005). No se registraron diferencias significativas entre los grupos para la edad, el sexo, la etnia o el antecedente de enfermedad cardiopulmonar, como insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad pulmonar obstructiva.

Los niveles promedio de dímero-D obtenidos en el transcurso de dos días de la angiografía por TC, fueron más altos en los pacientes con EP, en comparación con los enfermos sin EP (9.33 µg/m y 2.54 µg/ml, respectivamente; p = 0.001). Los niveles promedio de proteína C-reactiva (PCR) también fueron más altos en los pacientes con EP, respecto de los enfermos sin EP (10 mg/dl respecto de 7.4 mg/dl; p = 0.01). La demanda de oxígeno, medida en litros por minuto en pacientes no intubados, en el transcurso de las cuatro horas previas a la realización de angiografía por TC, fue más alta en los pacientes con EP (4.3, en comparación con 2.7, en los sujetos sin EP; p = 0.007).

El puntaje promedio del PESI fue de 1.2; entre los 72 pacientes que presentaron EP, el 51% de los casos se diagnosticó en el departamento de urgencia. El 23% (28 de 122) de los enfermos que recibían profilaxis antitrombótica presentaron EP. Los índices de intubación, en pacientes internados en UCI, fueron de 65% en el grupo de EP, en comparación con 67% en el grupo sin EP (p = 0.89). El tiempo promedio de intubación fue de 10.2 días en el grupo de EP, y de 10.1 días en el grupo sin EP (p = 0.73). No se observaron diferencias significativas en los índices de internación en UCI o de mortalidad entre los dos grupos de pacientes.

En los modelos de variables múltiples, el tratamiento con estatinas antes de la internación (OR: 0.4; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.23 a 0.75; p = 0.005) se asoció con riesgo reducido de EP, en tanto que el IMC > 30 kg/m² se asoció con riesgo aumentado (OR: 2.7; IC 95%: 1.3 a 5.5; p = 0.006). El incremento de los niveles de dímero-D en 6 µg/ml (OR: 4.8; IC 95%: 3.2 a 7.2; p = 0.001) se asoció con mayor riesgo de EP. La sensibilidad y la especificidad de los valores de dímero-D de 3.11 µg/ml fue de 78% y 81%, respectivamente, para la aparición de EP, con ABC de 0.85.

Conclusión

En el presente estudio se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con EP y los enfermos sin EP en los niveles de PCR y dímero-D, hallazgos que confirman que los enfermos con COVID-19 con mayor inflamación y niveles más altos de de dímero-D son más vulnerables para EP. Asimismo, los pacientes con IMC > 30 kg/m² tuvieron casi tres veces más riesgo de presentar EP, un hallazgo que no ha sido referido con anterioridad. Por el contrario, los enfermos que utilizaban estatinas en el momento de la internación tuvieron riesgo reducido de EP; en estudios previos el uso de estos fármacos se asoció con índices reducidos de tromboembolismo venoso y con riesgo reducido de EP recurrente.