Introducción

Se considera que la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS] CoV-2) en niños es relativamente leve, en comparación con la de los adultos, y a menudo asintomática o muy poco sintomática. Hasta la fecha se dispone de muy poca información acerca del compromiso cardíaco en niños con infección por SARS-CoV-2.

Sin embargo, recientemente se comprobó un número inesperadamente alto de niños internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) por shock cardiogénico o disfunción aguda del ventrículo izquierdo, en pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico (SIM). En un amplio porcentaje de estos enfermos se comprobó infección por SARS-CoV-2.

En el presente artículo se describe un nuevo síndrome complejo (SIM) en 35 pacientes internados por insuficiencia cardíaca aguda, relacionada temporalmente con el antecedente de exposición a SARS-CoV-2.

Pacientes y métodos

De manera retrospectiva se obtuvo información de niños que habían sido internados por disfunción sistólica aguda del ventrículo izquierdo o shock cardiogénico en asociación con SIM; los pacientes fueron asistidos entre el 22 de marzo y 30 de abril de 2020 en 12 hospitales de Francia y en 1 institución de Suiza, todos ellos ubicados en áreas con elevada prevalencia de enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19 por su sigla en inglés).

Los criterios de inclusión consistieron en fiebre (> 38.5º C), shock cardiogénico o disfunción sistólica aguda del ventrículo izquierdo, es decir fracción de eyección < 50%, en presencia de un estado pronunciado de inflamación (niveles séricos de proteína C-reactiva [PCR] > 100 mg/ml). Se tuvieron en cuenta las características demográficas, los hallazgos clínicos (comorbilidades, intervalo entre el inicio de los síntomas y la internación, características clínicas basales), los resultados de laboratorio (recuento de neutrófilos y glóbulos blancos, niveles de péptidos natriuréticos, troponina I, interleuquina[IL]-6 , PCR y dímero-D), los resultados en el electrocardiograma (ECG) y en la ecocardiografía, y los tratamientos administrados. El diagnóstico de SARS-CoV-2 se basó en la detección de ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa reversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en hisopado nasofaríngeo o en muestras traqueales o rectales, o en la serología.

Resultados

En el período de estudio, 35 pacientes reunieron los criterios considerados para shock cardiogénico febril o insuficiencia ventricular izquierda en presencia de estado inflamatorio

La mediana de edad fue de 10 años (rango intercuartílico [RIC]: 2 a 16). El 28% de los enfermos presentaba comorbilidades, entre ellas asma y obesidad. Los síntomas digestivos fueron frecuentes (el 80% presentó dolor abdominal, vómitos o diarrea). Dos pacientes fueron sometidos a cirugía abdominal con diagnóstico presuntivo de apendicitis pero se comprobó inflamación mesentérica. Ningún enfermo tenía enfermedades cardíacas subyacentes.

Aunque los signos sugestivos de enfermedad de Kawasaki – exantemas, queilitis, adenopatías cervicales, meningismo – fueron comunes, ningún paciente reunió los criterios clásicos de la enfermedad.

Las anormalidades en el ECG fueron inespecíficas; sólo un paciente presentó elevación del segmento ST. La mediana del intervalo entre el inicio de los síntomas y la aparición de insuficiencia cardíaca fue de 6 días (RIC: 4.5 a 6 días).

La tercera parte de los pacientes presentó fracción de eyección del ventrículo izquierdo por debajo de 30%; 31 de 35 enfermos presentaron hipoquinesia global de ventrículo izquierdo y tres pacientes presentaron hipoquinesia segmentaria. Un paciente presentó hallazgos típicos del síndrome de Takotsubo y en 6 pacientes se comprobó dilatación de arterias coronarias, aunque en ningún paciente se observaron aneurismas. El 80% requirió tratamiento con agentes inotrópicos y el 28% recibió oxigenación por membrana extracorpórea.

Los marcadores séricos de inflamación sugirieron la presencia de un pronunciado estado de inflamación (“tormenta de citoquinas”), con una mediana de niveles de IL-6 de 135 pg/ml, y activación de macrófagos (niveles de dímero-D de 5284 ng/ml). También se encontraron niveles aumentados de péptido natriurético cerebral (mediana de 5743 pg/ml).

En 31 de los 35 pacientes (88.5%) se confirmó infección por SARS-CoV-2 por medio de PCR en hisopado nasofaríngeo o serología. Dos enfermos tuvieron PCR negativa pero presentaron hallazgos pulmonares típicos en la tomografía computarizada (neumonía de COVID-19).

Todos los pacientes fueron tratados con gammaglobulina por vía intravenosa y la tercera parte recibió, también, tratamiento con corticoides.

En 25 de los 35 enfermos que fueron dados de alta de UCI se comprobó recuperación de la función del ventrículo izquierdo; ningún paciente falleció.

Conclusión

El SIM en niños es un nuevo síndrome que se relaciona con el antecedente de exposición a SARS-CoV-2. Si bien este síndrome tiene algunas similitudes con la enfermedad de Kawasaki atípica, las principales manifestaciones clínicas son muy diferentes. Aunque los enfermos suelen presentar enfermedad inicial grave y requieren asistencia ventilatoria mecánica y sostén circulatorio, el tratamiento con gammaglobulina y corticoides se asocia con recuperación rápida. Se requieren más estudios para conocer la evolución de este síndrome a largo plazo, identificar posibles secuelas cardiológicas, comprender los mecanismos inmunológicos involucrados en la fisiopatogenia y las posibles estrategias para la prevención de formas graves y detectar posibles factores genéticos asociados con mayor susceptibilidad a la enfermedad.