Introducción

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS] COV-2) utiliza la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) como receptor para ingresar a las células del huésped. La ECA2 presenta una fuerte similitud con la ECA involucrada en la regulación de la presión arterial. En algunos estudios con animales, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), en los cuales se incluyen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA), se asociaron con mayor expresión de ECA2, un hallazgo que motivó la teoría de que el uso de estos fármacos podría incrementar el acceso de SARS-CoV-2 a las células y, por ende, predisponer a enfermedad más grave. La hipótesis fue acrecentada por la observación de que la edad, la hipertensión arterial, la diabetes y la enfermedad coronaria, situaciones en las cuales se indica el uso de inhibidores del SRAA, son factores de riesgo de mayor gravedad y mortalidad, en pacientes con COVID-19. Por el contrario, otros grupos sugirieron que los BRA podrían ser beneficiosos en estos enfermos, por la capacidad potencial de reducir el daño pulmonar inducido por la angiotensina II.

Los inhibidores del SRAA son fármacos ampliamente utilizados para el tratamiento de la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, las complicaciones renales de la diabetes y el infarto agudo de miocardio; por ende, la interrupción de su uso estos enfermos podría ser particularmente dañina. De hecho, las sociedades científicas y las agencias reguladoras no recomiendan interrumpir el tratamiento con estos fármacos en pacientes con COVID-19.

El objetivo del presente estudio farmacoepidemiológico realizado en Madrid, España, fue determinar si la probabilidad de exposición a inhibidores del SRAA, respecto de otros agentes antihipertensivos, es más alta entre pacientes con COVID-19 internados, en comparación con la población general y considerando variables de ajuste, como la edad, el sexo, las comorbilidades cardiovasculares y los factores de riesgo.

Pacientes y métodos

En el presente estudio poblacional de casos se aplicó un abordaje epidemiológico como método de vigilancia para valorar los efectos adversos a fármacos. Esta metodología consiste en comparar una serie de pacientes con una determinada enfermedad en una región específica (casos) y enfermos aleatoriamente seleccionados de una base de datos de un sistema de salud en la misma región (controles poblacionales).

Se analizaron pacientes consecutivos de 18 años o más con diagnóstico de COVID-19 confirmado por reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa inversa (RT-PCR, por su sigla en inglés), que fueron internados en alguno de 7 hospitales de Madrid, entre el 1 y el 24 de marzo de 2020. Como grupo control se seleccionaron aleatoriamente 10 personas por cada caso, comparables en edad, sexo, región y fecha de internación (día y mes; fecha índice), registradas en la Base de Datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria (BIFAP). Se obtuvo información acerca de las comorbilidades y las prescripciones de fármacos durante el mes previo a la fecha índice, para los casos y los controles. El criterio principal de valoración fue la internación de pacientes con COVID-19. Con el propósito de minimizar el sesgo por indicación, en el análisis principal se analizaron las asociaciones entre la necesidad de internación por COVID-19 en pacientes tratados con inhibidores del SRAA u otras clases de antihipertensivos. Mediante modelos de regresión logística condicional se estimaron los odds ratios (OR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

Se analizó la información para 1139 casos y 11 390 controles de la población. Entre los casos, el 39% (n = 444) era de sexo femenino; la edad promedio fue de 69.1 años. A pesar de que las cohortes fueron comparables en edad y sexo, un porcentaje significativamente más alto de casos tenía enfermedad cardiovascular preexistente (OR: 1.98, IC 9%%: 1.62 a 2.41) y factores de riesgo (OR: 1.46, IC 95%: 1.23 a 1.73), respecto de los controles.

En comparación con el uso de otros agentes antihipertensivos, los pacientes tratados con inhibidores del SRAA tuvieron OR ajustado de COVID-19 con necesidad de internación de 0.94 (IC 95%: 0.77 a 1.15). No se detectó aumento del riesgo con los IECA (OR ajustado: 0.80, IC 95%: 0.64 a 1.00) o los BRA (OR ajustado: 1.10, IC 95%: 0.88 a 1.37).

El sexo, la edad y los factores de riesgo cardiovascular no modificaron el OR ajustado para la necesidad de internación por COVID-19, en relación con el uso de inhibidores del SRAA; en cambio, los pacientes con diabetes tratados con inhibidores del SRAA tuvieron riesgo más bajo de COVID-19 con necesidad de internación (OR ajustado: 0.53; IC 95%: 0.34 a 0.80). Los OR ajustados fueron similares en las distintas categorías de gravedad de COVID-19.

Conclusión

Los resultados del presente estudio no indican diferencias en el riesgo de COVID-19 con necesidad de internación en relación con el uso de inhibidores del SRAA, respecto del riesgo vinculado con el tratamiento con otros agentes antihipertensivos, en los modelos con ajuste según la edad, el sexo, las comorbilidades cardiovasculares y los factores de riesgo. Los hallazgos fueron similares para los IECA y los BRA. La falta de asociación entre el uso de inhibidores del SRAA y el riesgo de internación por COVID-19 se observó en los casos más graves, es decir en los enfermos que fallecieron o que debieron ser internados en unidades de cuidados intensivos, como también en los pacientes internados menos graves. Los hallazgos avalan la seguridad de esta clase de fármacos, cuya administración no debería interrumpirse por temor a mayor riesgo de COVID-19.