Introducción

El brote de la nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) comenzó en Wuhan, China, en diciembre de 2019, y se extendió rápidamente por todo el mundo. El espectro clínico de la neumonía por COVID-19 varía de casos leves a graves.

Según el mayor informe actualizado del Chinese Center for Disease Control and Prevention con 72 314 casos, 58 574 pacientes (81%) se clasificaron como leves, 10 124 (14%) como graves y 3616 (5%) con enfermedad crítica. La tasa promedio de letalidad fue de 2.3%, pero la mortalidad fue tan alta como 49% en pacientes con enfermedad crítica. Se informó que los factores de riesgo asociados con la aparición del síndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte incluyeron edad avanzada, neutrofilia, disfunción orgánica, coagulopatía y niveles elevados de dímero D.

La detección temprana de enfermos con probabilidad de evolucionar a enfermedad crítica es de gran importancia y puede ayudar a brindar atención adecuada con optimización de la utilización de recursos limitados.

El objetivo de este estudio fue construir un puntaje de predicción de riesgo basado en una cohorte nacional de pacientes chinos con COVID-19 para ayudar a identificar los casos al ingreso hospitalario con mayor probabilidad de evolucionar con enfermedad crítica.

Métodos

Se estableció una cohorte retrospectiva para estudiar los casos de COVID-19 en toda China. Se obtuvieron las historias clínicas de los enfermos internados con diagnóstico confirmado por laboratorio entre el 21 de noviembre de 2019 y el 31 de enero de 2020. Para la cohorte de elaboración del puntaje, se utilizaron datos provenientes de los 575 hospitales que aportaron información clínica. Se incluyeron para el análisis y la elaboración todas las posibles variables predictivas, incluidas las características del paciente al ingreso hospitalario, los datos de laboratorio y de imágenes, variables demográficas y antecedentes.

Los pacientes fueron clasificados en graves y no graves, según las guías de la American Thoracic Society guidelines para neumonía adquirida en la comunidad. Se consideró enfermedad crítica al compuesto de internación en unidad de cuidados intensivos (UCI), asistencia respiratoria mecánica o muerte.

De los 1590 pacientes internados con COVID-19 incluidos en la cohorte de elaboración, se escogieron 72 variables para la elaboración del puntaje de riesgo, las cuales se ingresaron al proceso de selección y se aplicó la regresión LASSO (Least Absolute Shrinkage and Selection Operator) para minimizar la co-linealidad potencial y el sobreajuste de las variables. A continuación, se ingresaron las variables identificadas en modelos de regresión logística y aquellas que fueron estadísticamente significativas se utilizaron para elaborar la puntuación de riesgo (COVID-GRAM), que luego se usó para construir una calculadora de riesgo en línea. La precisión de la puntuación de riesgo se evaluó mediante el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic). Para validar la generalización del puntaje de riesgo COVID, se utilizaron datos de 710 pacientes provenientes de hospitales que no se incluyeron en la cohorte de elaboración.

Resultados

En la cohorte de elaboración, se recopilaron los datos de 1590 pacientes de 575 hospitales, entre el 21 de noviembre de 2019 y el 31 de enero de 2020. Al ingreso hospitalario, el 1,5% se consideró como grave y el 98.5% restante como leve. El 8.2% evolucionó con enfermedad crítica. La mortalidad general fue del 3.2%. La edad media de los pacientes fue de 48.9 años; el 57.3% eran hombres y el 25.1% tenían al menos una condición coexistente; las más frecuentes fueron hipertensión (16.9%), diabetes (8.2%) y enfermedad cardiovascular (3.7%). Los síntomas más comunes fueron fiebre (88.0%), tos seca (70.2%), fatiga (42.8%), tos productiva (36.0%) y disnea (23.7%). El 71.1% tenía alguna anormalidad en la tomografía de tórax.

La edad media en la cohorte de validación fue de 48.2 años, el 53.8% eran hombres y el 24.2% tenían al menos una afección coexistente.

De las 72 variables seleccionadas al ingreso, después de la selección de regresión LASSO, 19 continuaron siendo predictores significativos de enfermedad crítica. Luego de aplicar un modelo de regresión logística 10 variables fueron predictores independientes significativas y se incluyeron en la puntuación de riesgo. Estas variables fueron anormalidad en la radiografía de tórax (OR 3.39; IC 95%, 2.14-5.38), edad (OR 1.03; IC 95%, 1.01-1.05), hemoptisis (OR 4.53; IC 95%, 1.36-15.15), disnea (OR 1.88; IC 95%, 1.18-3.01), inconsciencia (OR 4.71; IC 95%, 1.39-15.98), número de comorbilidades (OR 1.60; IC 95%, 1.27-2.00), antecedentes de cáncer (OR 4.07; IC 95%, 1.23-13.43), relación de neutrófilos a linfocitos (OR 1.06; IC 95%, 1.02-1.10), lactato deshidrogenasa (OR 1.002; IC 95%, 1.001-1.004) y bilirrubina directa (OR 1.15; IC 95%, 1.06-1.24).

El puntaje de riesgo COVID se construyó con base en los coeficientes del modelo logístico. Se ideó una calculadora en línea basada en COVID-GRAM con el objetivo de asistir a los médicos en la determinación de la probabilidad que un paciente internado con COVID-19 evolucione a enfermedad crítica. El área bajo la curva medio en la cohorte de elaboración fue de 0.88 (IC del 95%, 0.85-0.91). De los 710 pacientes de la cohorte de validación, el 12.3% evolucionó con enfermedad grave y el 1.1% falleció. La precisión de la puntuación de riesgo COVID en la cohorte de validación fue similar a la de la cohorte de elaboración, con un AUC en la cohorte de validación de 0,88 (IC del 95%, 0,84-0,93).

Conclusiones

Los autores elaboraron un puntaje de riesgo y una calculadora en línea que permite estimar el riesgo de presentar enfermedad crítica en pacientes con COVID-19 en base a 10 variables comúnmente medidas al ingreso hospitalario, lo que respalda el tratamiento adecuado y optimiza la utilización de los recursos médicos.