Introducción

La pandemia de enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) sigue afectando a muchas partes del mundo. Las pruebas diagnósticas para la infección por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS-CoV-2]) siguen siendo motivo de estudio; la interpretación correcta de los resultados de estas pruebas es sumamente importante en términos clínicos y epidemiológicos. En el presente artículo se describe el procedimiento para la interpretación de dos tipos de pruebas diagnósticas, comúnmente utilizadas en COVID-19: la prueba de reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa reversa (RT-PCR) y las pruebas de enzimoinmunoensayo (ELISA) para la detección de IgG e IgM; también se refieren las variaciones de los resultados en el transcurso de la infección.

Detección de ARN viral por RT-PCR

La RT-PCR es la prueba utilizada con mayor frecuencia y la más confiable para el diagnóstico de COVID-19; la misma se efectúa en muestras obtenidas por hisopado nasofaríngeo o de otras localizaciones del tracto respiratorio, como fauces y, más recientemente, saliva. Los blancos más comúnmente utilizados son el de la envoltura (env), la nucleocápside (NC), los antígenos de superficie (spike [S]), la polimerasa de ARN dependiente de ARN (RdRp) y los genes ORF1.

En la mayoría de los pacientes con COVID-19 sintomática, el ARN viral en el hisopado nasofaríngeo valorado por ciclo umbral (Ct por su sigla en inglés) se torna detectable precozmente, desde el primer día de los síntomas, y alcanza el máximo en el transcurso de la primera semana que sigue al inicio de las manifestaciones clínicas. El Ct es el número de ciclos de replicación necesarios para que se genere una señal fluorescente, de modo que los valores más bajos de Ct indican carga viral más alta. En presencia de Ct < 40, la muestra se considera clínicamente positiva por PCR. La positividad comienza a disminuir hacia la tercera semana y, luego, se torna negativa. Se han referido casos con persistencia de detección de ARN viral más allá de la sexta semana después del inicio de los síntomas, como también unos pocos enfermos en los cuales se encontraron resultados positivos después de dos pruebas consecutivas con resultados negativos, realizadas con 24 horas de separación entre ambas.

En un estudio con 9 pacientes, dejó de detectarse virus viable en cultivos más allá del octavo día de la enfermedad, en coincidencia con la reducción de la infectividad después de la primera semana. Estas observaciones avalan la “estrategia basada en los síntomas” de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), por la cual los profesionales de la salud infectados pueden volver a trabajar después de 3 días como mínimo desde la recuperación de los síntomas (fiebre y manifestaciones respiratorias) y después de 10 días como mínimo, desde la aparición de los primeros síntomas.

La evolución de la PCR difieren según la muestra; por ejemplo, la positividad declina más lentamente en esputo y puede permanecer positiva incluso cuando los hisopados nasofaríngeos son negativos. En un estudio con 205 enfermos con COVID-19 confirmada, la positividad de la RT-PCR fue más alta en lavado broncoalveolar (93%), respecto de esputo (72%), hisopado nasal (63%) e hisopado faríngeo (32%). Los resultados falsos negativos obedecen esencialmente a la toma de muestras en momentos inapropiados y a procedimientos incorrectos para la toma de las muestras, sobre todo en el caso de los hisopados nasofaríngeos. La mayoría de las RT-PCR se asocian con especificidad de 100% para la detección de secuencias genómicas de SARS-CoV-2. Los resultados falsos positivos pueden obedecer a contaminación.

Detección de anticuerpos contra SARS-CoV-2

El diagnóstico serológico es particularmente importante para los pacientes con enfermedad leve a moderada, que consultan más de 2 semanas después del inicio de los síntomas. Las pruebas serológicas también se utilizan, cada vez más, para conocer la magnitud de la diseminación del virus en la comunidad, y para identificar pacientes “inmunes” potencialmente protegidos contra nuevas infecciones. El nivel de anticuerpos totales comienza a aumentar en la segunda semana después del inicio de los síntomas. Si bien se ha referido la presencia de IgG e IgM por ELISA desde el cuarto día de la enfermedad, los títulos más elevados se observan en la segunda y tercera semanas de la enfermedad. En diversos estudios se comprobó seroconversión de IgG e IgM entre la tercera y la cuarta semanas de la enfermedad. Posteriormente, los títulos de IgM comienzan a declinar, con los niveles más bajos hacia la quinta semana; estos anticuerpos desaparecen alrededor de la séptima semana, mientras que los anticuerpos de tipo IgG persisten.

Los ensayos de ELISA para IgM e IgG tienen más de 95% de especificidad para el diagnóstico de COVID-19. La mayoría de los anticuerpos está dirigida contra la proteína viral más abundante, la NC, de modo que los ensayos que detectan anticuerpos contra NC serían los más sensibles. Sin embargo, los anticuerpos contra la proteína 5 del dominio de unión al receptor (RBD-5) serían los más específicos y, posiblemente, los asociados con capacidad de neutralización. Los anticuerpos pueden reaccionar de manera cruzada con antígenos de SARS-CoV y, tal vez, de otros coronavirus.

Los ensayos que se comercializan para la detección rápida de anticuerpos en la comunidad (point-of-care) son de calidad variable, y muchos fabricantes no especifican la naturaleza de los antígenos utilizados. Las pruebas son exclusivamente cualitativas y sólo indican presencia o ausencia de SARS-CoV-2. La presencia de anticuerpos neutralizantes debe confirmarse por medio de pruebas específicas. No obstante, el título alto de anticuerpos IgG por ELISA se ha correlacionado positivamente con la presencia de anticuerpos neutralizantes. La persistencia de estos anticuerpos y la duración de la inmunidad de los anticuerpos neutralizantes todavía no se conocen.