Introducción

El virus del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS-CoV-2]) es causa de la enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés). El virus ingresa a las células del hospedero mediante la fijación de la proteína viral de superficie (spike) a la enzima convertidora de angiotensina (ECA) 2 en su forma de aminopeptidasa de unión a la membrana celular. La ECA2 cumple un papel fisiológico importante en la regulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), por medio del metabolismo de la angiotensina II (un fuerte vasoconstrictor) a angiotensina 1-7, con efectos vasodilatadores. Los estudios en animales sugirieron que los inhibidores de la ECA (IECA) y  los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) podrían aumentar la expresión de ECA2 y, por lo tanto, del número de moléculas para el ingreso de SARS-CoV-2 a las células de los seres humanos.

En este escenario, es razonable asumir que los IECA y los BRA podrían ser dañinos en pacientes con COVID-19, una situación que ha motivado intenso debate y que sigue siendo tema de controversia.

La hipertensión arterial, la diabetes y la enfermedad coronaria son entidades frecuentes en los pacientes con COVID-19 grave, respecto de los sujetos con COVID-19 leve; estos trastornos a menudo son tratados con fármacos que inhiben el SRAA. En algunos medios de comunicación se ha llegado a referir que los pacientes con hipertensión arterial o diabetes tendrían riesgo aumentado de COVID-19 grave o fatal, como consecuencia de las medicaciones antihipertensivas indicadas.

Recientemente se publicaron 3 estudios en este sentido. Todos los trabajos fueron de diseño observacional; a pesar de las limitaciones inherentes a cada uno de ellos, la conclusión ha sido coincidente: en ninguna de estas investigaciones se observó que el uso de IECA o BRA se asocie con mayor riesgo de enfermedad grave o de mortalidad, en pacientes con COVID-19.

En el estudio de Mehra y colaboradores se incluyeron pacientes internados en instituciones de 11 países de 3 continentes. Se analizaron 8910 pacientes con diagnóstico de COVID-19, internados entre 20 de diciembre de 2019 y 15 de marzo de 2020. En los análisis de variables múltiples, la edad por encima de 65 años, la presencia de enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva, el antecedente de arritmias, el tabaquismo actual, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron factores asociados con riesgo aumentado de mortalidad intrahospitalaria por COVID-19. En cambio, el sexo femenino se asoció con riesgo más bajo. Los IECA y los BRA no se asociaron con aumento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria. En un análisis secundario, limitado a enfermos con hipertensión arterial en quienes estaría indicado el tratamiento con estos fármacos, tampoco se comprobó aumento del riesgo.

Mancia y colaboradores realizaron un estudio de casos y controles en pacientes con COVID-19 confirmada en la región de Lombardía de Italia, una zona muy afectada por la pandemia. Se analizaron 6272 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 entre 21 de febrero y 11 de marzo de 2020, respecto de 30 759 controles comparables en edad, sexo y lugar de residencia. En los análisis de regresión logística condicional con ajuste por variables múltiples, el uso de IECA o BRA no se asoció con la probabilidad de infección por SARS-CoV-2. En un análisis secundario en el cual se compararon los pacientes con infecciones graves o fatales, respecto de controles, tampoco se encontraron asociaciones entre el uso de inhibidores del SRAA y la presencia de COVID-19 grave.

En un estudio de Reynolds y colaboradores se revisaron las historias clínicas de 12 594 pacientes registrados en el New York University (NYU) Langone Health System, con COVID-19 diagnosticada entre 1 de marzo y 15 de abril de 2020. Un total de 5894 enfermos presentaron pruebas positivas  y 1002 de ellos tuvieron enfermedad grave, es decir necesidad de internación en unidades de cuidados intensivos o asistencia ventilatoria mecánica o con evolución fatal. Se aplicaron análisis con puntajes de propensión para la totalidad de la población, como también para los enfermos con hipertensión arterial (con la finalidad de detectar si la probabilidad de pruebas positivas se asoció con el uso de cada uno de los fármacos de las distintas clases de drogas antihipertensivas), y para los pacientes con COVID-19 y los pacientes infectados con hipertensión arterial. El análisis bayesiano no reveló asociaciones positivas para ninguno de los antihipertensivos evaluados, incluidos  los IECA y los BRA.

Los resultados en conjunto de estos tres estudios no sugieren que el uso de inhibidores del SRAA se asocie con riesgo aumentado de infección por SARS-CoV-2, con riesgo aumentado de enfermedad grave entre los infectados o con riesgo aumentado de mortalidad, entre los individuos con resultados positivos. Si bien cada uno los trabajos mencionados presentó limitaciones inherentes al diseño de observación, los resultados observados en poblaciones diferentes de enfermos avalan fuertemente la seguridad de los IECA o los BRA, de modo que el tratamiento con estos fármacos no sería dañino y no debería interrumpirse en el contexto de COVID-19. Otros estudios a pequeña escala, realizados en el Reino Unido o China, mostraron iguales resultados. Se destaca, además, el hecho de que en el estudio de Mehra y colaboradores, el uso de IECA o estatinas tendió a vincularse con un riesgo reducido de mortalidad intrahospitalaria, respecto de la ausencia de tratamiento con estos fármacos. Sin embargo, esta observación pudo haber estado sesgada por factores residuales de confusión, de modo que no constituye evidencia para prescribir estos fármacos en pacientes con COVID-19.

La comunidad médica en general sostiene que los enfermos con COVID-19 tratados con inhibidores del SRAA no deberían interrumpir el tratamiento; sin embargo, se requieren estudios aleatorizados a gran escala para establecer conclusiones firmes al respecto.