A medida que la crisis global se ha multiplicado por causa del nuevo coronavirus, la comunidad dermatológica internacional ha comenzado a informar sobre las manifestaciones cutáneas de esta infección. En un estudio realizado en China de 1099 pacientes con COVID-19, dos de ellos (0.2%) presentaron una "erupción". Actualmente, el mundo se encuentra en la fase de recopilación de datos de esta pandemia, y los dermatólogos no deben llegar a conclusiones basándose en informes de casos dispersos en la literatura médica o de la prensa laica. Por ejemplo, en el artículo "¿Qué son los dedos de los pies Covid?”, los dermatólogos y podólogos comparten hallazgos extraños similares a la perniosis, que parece ser más común en niños y jóvenes, sin ser exclusiva de este grupo etario. Aunque hay casos que se asocian con COVID-19, no son todos, y no se puede caer en un sesgo de confirmación dado que los informes de hallazgos en la piel pueden no equivaler a asociación o causalidad. El autor relata que tuvo una consulta de teledermatología sobre un paciente con COVID-19 que presentaba intertrigo submamario crónico; tal vez el primer caso de intertrigo crónico informado ante COVID-19.

El diagnóstico de COVID-19 se basa en signos clínicos (fiebre, fatiga, tos seca, anorexia, disnea, rinorrea, ageusia, anosmia), en parámetros vitales (temperatura, saturación de oxígeno) y en hallazgos radiológicos (rayos X, tomografía computarizada de tórax). Los hallazgos de laboratorio pueden mostrar linfopenia y niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) elevados. El aislamiento viral (mediante reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) mediante hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos confirma el diagnóstico. Recalcati, dermatólogo italiano, recolectó datos sobre 88 pacientes con COVID-19; el 20.4% de los individuos presentó manifestaciones cutáneas (8 pacientes al inicio de la infección y 10 después de la hospitalización). Las manifestaciones en la piel fueron: erupción eritematosa (14 pacientes), urticaria generalizada (3 sujetos) y vesículas similares a la varicela (1 paciente). Las lesiones se presentaron, en su mayoría, en el tronco, con escaso o ningún prurito, y se resolvieron en pocos días. No hubo correlación aparente con la gravedad de la enfermedad.

En su comentario sobre el artículo de Recalcati, Su y Lee cuestionaron si los tres patrones descritos son específicos para el coronavirus. También hicieron énfasis en la necesidad de más estudios para determinar la carga viral dinámica y la viremia en diferentes momentos de la erupción (antes, durante y después de la infección). En una respuesta a Recalcati, Henry y col. informaron el caso de una mujer de 27 años que presentó odinofagia, artralgia difusa y placas eritematosas diseminadas pruriginosas en la cara y las extremidades, diagnosticada como urticaria. Dos días después tenía fiebre y dolor de pecho, y dio positivo para COVID-19. Otros autores informaron el caso de una mujer de 28 años COVID-19 positivo quien, 13 días después de la prueba, presentó lesiones pruriginosas en los talones, descritas como pápulas confluyentes amarillentas eritematosas, y 3 días después se convirtieron en placas eritematosas, endurecidas y pruriginosas. El diagnóstico clínico diferencial incluyó urticaria, vasculitis urticarial, hidradenitis plantar idiopática y dermatosis neutrofílica. No se obtuvo biopsia.

En Tailandia, otros investigadores presentaron un caso con una erupción petequial que, en un principio, se diagnosticó como “fiebre del dengue”. Posteriormente, el paciente presentó problemas respiratorios y dio resultado positivo para COVID-19. En una respuesta a este informe, Jiminez-Cauhe y col. describieron una "mácula eritemato-purpúrica, milimétrica, coalescente, localizada en regiones de flexión. La erupción fue levemente pruriginosa y se localizó principalmente en el área periaxilar". Los autores pensaron que esto estaba relacionado con COVID, pero no podían descartar la posibilidad de que se tratara de una erupción farmacológica debido a la administración de hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir al ingreso de la hospitalización.

Manalo y col. presentaron dos casos de livedo reticularis transitorio (LR) unilateral en pacientes con COVID-19. El primer paciente fue un hombre de 67 años con LR en la extremidad inferior derecha, que duró 19 horas, y se correlacionó con hematuria macroscópica y debilidad generalizada. La otra paciente fue una mujer de 47 años que notó LR en su pierna derecha, la erupción duró 20 minutos. Ninguno de los pacientes estaba gravemente enfermo. Los autores plantearon la hipótesis de que la LR puede deberse a microtrombosis, posiblemente debido a una coagulación intravascular diseminada (CID) de bajo grado. Sin embargo, comenta el autor del presente artículo, es difícil imaginar que estas erupciones transitorias se deban a microembolias o trombos; otros factores tienen que estar presentes. Se han informado anticuerpos antifosfolípidos y coagulopatía que causan isquemia digital de la extremidad inferior y de las manos, acompañada de infartos cerebrales. Quizás, tales coagulopatías podrían contribuir a la LR o a otras lesiones acrales similares a la perniosis.

En la COVID-19, los factores inmunológicos pueden contribuir a la patogénesis de las lesiones cutáneas. Según algunos autores, la infección por SARS-CoV-2 "conduce a la activación rápida de las células inmunes innatas, especialmente en pacientes que manifiestan enfermedad grave. El número de neutrófilos circulantes es más alto en los sobrevivientes de COVID-19 que en los no sobrevivientes, y la infección induce linfocitopenia que afecta principalmente al subconjunto de células T CD4+ (células T efectoras, de memoria y reguladoras). También hay elevación de los niveles de muchas citoquinas efectoras proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleuquina (IL) 1 beta, la IL-6, la IL-8 y los factores de crecimiento, así como las quimioquinas (MCP1, IP10 y MIP1alfa), con niveles más altos en los individuos que están gravemente enfermos. Además, los niveles de algunas citoquinas derivadas de células T, como la IL-17, aumentan en el contexto de la infección por SARS-CoV-2... En algunos pacientes con COVID-19 se produce una tormenta de citoquinas que se asemeja a la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria, un estado hiperinflamatorio desencadenado por infecciones virales".

A medida que continúe la pandemia de COVID-19, la acumulación de información dará una imagen más clara de cómo interpretar la cantidad de manifestaciones cutáneas, tanto en su diagnóstico como en su pronóstico.