Bloqueo del sistema renina-angiotensina y neumonía

Se comunicó que tanto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA) demoran la progresión de las complicaciones pulmonares en pacientes vulnerables. Un metanálisis señaló un supuesto papel protector de los IECA y, en menor medida, de los BRA en el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad. En 7 estudios, los IECA se asociaron con la disminución de la mortalidad por neumonía en comparación con el tratamiento control. Solamente en una investigación aleatorizada y controlada, los BRA mostraron una reducción en el límite. Estos efectos aparentemente beneficiosos del bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) reaparecieron en relación con el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Debido a que la neumonía es una complicación frecuente y potencialmente mortal de COVID-19, los autores plantean el posible efecto favorable del bloqueo del SRA sobre la evolución de la neumonía.

Información acerca del tratamiento con IECA/BRA e infecciones virales del sistema respiratorio

Se identificaron 4 estudios que evaluaron el papel de los IECA/BRA en las infecciones virales del sistema respiratorio. En 3 investigaciones en modelos animales se evaluó la lesión pulmonar inducida por virus y el papel del losartán; todas informaron un efecto importante en la disminución de la activación del SRA por losartán. En un estudio retrospectivo se observaron tasas menores de muerte e intubación en pacientes tratados con IECA durante la internación. No obstante, no se halló información que respalde la continuación, la suspensión o la indicación de bloqueantes del SRA en pacientes con infección por SARS-CoV-2.

COVID-19 e hipertensión

Los datos epidemiológicos sugieren que los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) e hipertensión arterial (HTA) son más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 y que el curso de la neumonía es más grave en pacientes hipertensos en relación con sujetos normotensos. Los casos de muerte por neumonía asociada con COVID-19 se caracterizaron por más comorbilidades, como ECV (22.7%) e HTA (39.7%).

Mecanismos posibles

El SARS-CoV-2, mediante su proteína spike, utiliza la proteína ACE2 como receptor de entrada celular; a su vez, la ACE2 posee funciones contrarias a los de la angiotensina II. El efecto protector cardíaco y renal de los BRA puede deberse, en parte, al aumento del metabolismo de la angiotensina II mediado por la ACE2. La expresión de la ACE2 protege de la lesión pulmonar, efecto que disminuye cuando se une a la proteína spike del SARS-CoV.

El bloqueo del SRA aumenta la actividad de la ACE2, que antagoniza potencialmente algunos efectos de la infección. En ratones, la aplicación de la proteína spike de SARS-CoV agravó la insuficiencia pulmonar aguda que puede atenuarse al inhibir el SRA. Por el contrario, se estimó que el aumento de la expresión de la ACE2 con antagonistas del SRA podría incrementar el número de sitios de unión, con mayor probabilidad de infección por SARS-CoV-2.

Consecuencias clínicas

Existe información experimental y clínica que señala que el bloqueo del SRA puede mejorar la evolución pulmonar de algunas formas de neumonía viral. Actualmente, no hay datos sobre el efecto favorable de este bloqueo en la evolución pulmonar en pacientes infectados por SARS-CoV-2. Sin embargo, la repercusión mediática sobre este tema suscitó preocupación e incluso motivó a algunos pacientes a suspender los bloqueantes del SRA. Es necesario destacar que los efectos de los bloqueantes disponibles sobre el SRA son diferentes. En modelos animales se informó que los inhibidores directos de la renina (IDR) disminuyen la actividad del SRA y, también, de la ACE2. Por lo tanto, estos inhibidores mantienen el bloqueo del SRA y la protección cardiopulmonar, pero parecen disminuir la cantidad de la ACE2.

Por lo general, los bloqueantes del SRA son eficaces y bien tolerados y causan pocos efectos adversos. Sin embargo, una vez iniciada la fiebre y la deshidratación, el SRA aumenta en la medida en que su bloqueo pueda provocar hipotensión profunda, síncope, colapso cardiovascular, insuficiencia renal y shock. La mayoría de las veces, esta secuencia de eventos se produce de manera inesperada y abrupta.

Recomendaciones

En la actualidad, las normas recomiendan continuar con los IECA/BRA en pacientes con diagnóstico de COVID-19. Hasta que la información sea más sólida, los autores recomiendan: en primer lugar, en pacientes no infectados y en aquellos en riesgo, no existe motivo válido para suspender el bloqueo; en segundo lugar, en sujetos sanos en riesgo, la información aún no es suficiente para recomendar el bloqueo como profilaxis; en tercer lugar, si persiste la aprensión por el aumento de la infectividad, los pacientes tratados con IECA o BRA podrán cambiar temporalmente a un IDR; en cuarto lugar, en pacientes con COVID-19, con resultados positivos, tratados con bloqueantes del SRA, el tratamiento continúa y, por último, en pacientes febriles con síntomas pulmonares, tratados con bloqueantes del SRA, se aconseja el control de la presión y la función renal, y solo se suspenden los fármacos evaluados cuando esté clínicamente indicado.

Conclusiones

La ECV, en general, y la HTA y la diabetes, en particular, son enfermedades prevalentes en pacientes infectados por SARS-CoV-2. La información no es unánime para sugerir que los bloqueantes del SRA ejercen efectos favorables sobre la evolución pulmonar en la neumonía viral, pero tampoco hay datos disponibles específicamente en pacientes infectados por SARS-CoV-2. Por el contrario, los pacientes con ECV e HTA parecen ser propensos a la infección por SARS-CoV-2. Si está clínicamente indicado, se continúa con el bloqueo del SRA. La información actual aún no es suficiente para recomendar el uso del bloqueo del SRA como profilaxis en sujetos en riesgo o su utilización terapéutica en pacientes infectados por SARS-CoV-2.