Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es considerada una enfermedad silenciosa, y es diagnosticada mediante la medición de la presión sanguínea con un tensiómetro de brazo, aunque este método ha sido puesto en duda en los últimos años dadas las diferencias de presión existentes en los distintos lechos vasculares, particularmente en las arterias periféricas y centrales.

Se han realizado estudios que emplearon combinaciones de atenolol y tiazida y amlodipina y perindopril que evaluaron los efectos de estos fármacos sobre la presión central aórtica y la hemodinamia, aunque se observaron efectos similares sobre la presión braquial.

Algunos factores que podrían provocar diferencias entre la presión braquial y la central son la rigidez arterial, la reflexión de la onda de presión y las diferencias en la frecuencia cardíaca. El corazón, los riñones y el cerebro son los órganos que están expuestos a la carga cardíaca debido a su cercanía con las arterias centrales. Los índices de presión central reflejan mejor las condiciones de carga del ventrículo izquierdo, las arterias coronarias y la vasculatura cerebral. La información reciente sugiere que la presión central podría emplearse para diagnosticar la HTA, la cual es determinada por las condiciones hemodinámicas centrales y el remodelado vascular de forma más precisa que la presión braquial.

Algunas drogas antihipertensivas, especialmente los betabloqueantes, reducen tanto la presión braquial como la central. El nebivolol es un betabloqueante que, además, produce vasodilatación mediante la vía del óxido nítrico.

En este artículo se evaluó la información clínica disponible para conocer el papel del nebivolol sobre la presión central en pacientes hipertensos.

Índices de presión central y su relevancia clínica

El potencial de los índices de presión central y de los índices de reflexión de la onda de presión en el diagnóstico de la HTA es reconocido en numerosas publicaciones. La presión central baja se asocia con menor riesgo de HTA, según lo comprobado en estudios previos.

Otros ensayos con más de 3000 pacientes han demostrado que la presión central se asocia con el puntaje de placas, el espesor miointimal y la masa vascular. La presión de pulso central resultó ser un mejor predictor que la presión de pulso, de acuerdo con lo informado en otros estudios, además de ser un factor determinante del ensanchamiento de la arteria carótida y del engrosamiento de la pared. También se comprobó que el aumento tardío de la presión sistólica de la onda de presión central se asocia con aumento en el índice de la masa ventricular izquierda, de forma independiente de la edad y de la presión media.

Los índices de reflexión de la onda, como el índice de aumento, de velocidad de la onda de pulso, de aumento de presión y de amplificación de la presión de pulso, también son predictores de eventos cardiovasculares múltiples, de manera más precisa que la presión braquial, además de reflejar el grado de rigidez arterial. Metanálisis recientes han demostrado que las presiones aórtica y central pueden predecir de forma independiente resultados cardiovasculares y de mortalidad por todas las causas; además, se ha informado que el índice de aumento es predictor de mortalidad por todas las causas.

El estudio Framingham ha comunicado que el riesgo de presentar un evento cardiovascular por primera vez aumenta en cerca del 50% en pacientes con una velocidad de onda de pulso aórtica mayor. Por otro lado, los índices antes mencionados no se asocian con incremento en los eventos cardiovasculares (índice de aumento y de amplificación de la onda de pulso).

La presión central, la presión central de pulso y la onda de reflexión de pulso también son predictores de mortalidad cardiovascular y de mortalidad por todas las causas en pacientes con enfermedad renal crónica. La presión de pulso carotídea, la presión de pulso central y la presión de pulso braquial/carotídea predicen de forma más eficiente la mortalidad por todas las causas que la presión braquial y la presión de pulso también en pacientes con enfermedad renal crónica.

Bases fisiopatológicas de la presión central

La presión diastólica y la presión arterial media se mantienen constantes en toda la vasculatura, aunque la forma de la onda de presión varía. Por ejemplo, la presión braquial sistólica supera en 20 mm Hg a la presión sistólica aórtica, debido a factores como la rigidez arterial periférica.

Brevemente, la presión braquial da idea de la presión diastólica final, pero no ofrece una medición precisa de la presión sistólica. Además, en las arterias periféricas la presión medida es amplificada debido a las ramificaciones del árbol vascular y las propiedades mecánicas de los vasos; por esta razón, no refleja a la presión central.

Además, la presión en las arterias centrales, como la carótida y la aorta ascendente, es la que tiene un mayor peso sobre la función cardíaca, dado que son la principal fuerza que se opone al bombeo. La medición de las presiones centrales resuelve muchas de las inexactitudes que presenta la presión braquial y tendría un mejor valor diagnóstico.

Medición de la presión central

La presión central puede ser medida mediante técnicas invasivas o no invasivas. Las primeras consisten en el empleo de catéteres cardíacos con sensores de presión en la aorta ascendente, inadecuados para su empleo en la práctica clínica.

Las mediciones no invasivas incluyen la tonometría por aplanamiento de la onda de pulso y la carotídea con transductores de presión transcutánea, que generan ondas de pulso similares a las de las mediciones intraarteriales. Esta técnica es muy dependiente del operador, y la obtención de imágenes de buena calidad y la amplificación entre la carótida y la aorta puede producir una sobreestimación de la presión aórtica.

La medición de la velocidad de onda de pulso carótida/femoral es empleada para la evaluación de la rigidez arterial y consiste en la medición de la velocidad del pulso aórtico. Esta técnica también provee medición de la amplificación de la onda de pulso entre las arterias periféricas y centrales y el índice de incremento.

Efectos de los betabloqueantes en general y del nebivolol en particular sobre los índices de presión central

Los betabloqueantes son empleados para el abordaje de la HTAn debido a su efecto inhibitorio sobre la actividad de los receptores adrenérgicos beta 1. Esta inhibición produce un descenso en la secreción de catecolaminas por parte del sistema nervioso central, lo que reduce la tasa y la fuerza de contracción cardíacas y la liberación de renina. Al reducirse la renina plasmática se inhibe también la liberación de catecolaminas y aldosterona de la glándula adrenal y la formación de angiotensina II.

Se ha comprobado que los regímenes farmacológicos que combinan betabloqueantes con otras drogas reducen significativamente la amplificación de la onda central a braquial.

El nebivolol es un agente betabloqueante antagonista del receptor adrenérgico beta 1 altamente selectivo, con propiedades vasodilatadoras dependientes del óxido nítrico, lo que provee un perfil hemodinámico y una tolerabilidad superiores a lo observado con otros fármacos betabloqueantes.

Ensayos clínicos previos han demostrado la existencia de reducciones significativas en la presión central aórtica y la presión arterial media a 15 días de iniciado el tratamiento con nebivolol; también se ha encontrado una reducción significativa en las presiones centrales sistólica y diastólica, la presión de pulso central y el espesor de la pared ventricular izquieda después de un año de tratamiento con este fármaco en pacientes hipertensos; estudios similares con sujetos prehipertensos han arrojado resultados similares.

Al comparar el efecto del nebivolol con el atenolol, ambas drogas redujeron la rigidez arterial y la presión braquial, pero el primero disminuyó la presión de pulso aórtica de forma más eficaz.

Se demostró también un efecto reductor beneficioso sobre el índice de aumento, la velocidad de la onda de presión de pulso carotídea, así como un incremento de la distensibilidad de esta arteria.

Cuestiones pendientes y perspectivas

La medición de la presión central no ha sido incorporada a la práctica clínica rutinaria como método diagnóstico de la HTA. Si bien existen metodologías no invasivas, estas no han sido validadas. Los estimados de presión central sin tener en cuenta la presión braquial pueden producir una sobreestimación, mientras que las mediciones de presión central que incorporan la presión braquial pueden producir una subestimación. Tampoco existen valores de corte definidos para la presión central.
Además, la edad, la tasa cardíaca y el sexo pueden producir un impacto sobre el grado de amplificación de presión hacia las arterias periféricas, por lo que es necesario conocer el valor predictivo de la presión central en distintas condiciones patológicas y distintas poblaciones.

Son necesarios estudios poblacionales para conocer los valores umbrales para los índices de presión central. El empleo de drogas antihipertensivas vasodilatadoras, como el nebivolol, provee mejores beneficios, en comparación con otros agentes betabloqueantes.