Introducción

La esclerosis múltiple (EM) es un trastorno neurológico crónico que afecta a adultos jóvenes y de mediana edad, con predominio en las mujeres, en una proporción de 3 a 1. Dado que no se conoce la curación para esta enfermedad, las metas del tratamiento son retrasar su progresión y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVS). Entre los diversos síntomas de la EM (deterioro motor y cognitivo, neuritis óptica, fatiga, dolor, disfunción urinaria), los trastornos de la marcha constituyen uno de los más importantes y se han utilizado como criterio para evaluar la progresión de la enfermedad, por ejemplo, en la escala de discapacidad expandida (EDSS, sigla en inglés) de Kurtzke. Los estudios mostraron que un 75% de los pacientes con EM sufren trastornos de la marcha clínicamente significativos y esto se aplica aun a aquellos con puntajes bajos en la EDSS (de 1 a 3.5). Además, la marcha se relaciona con varias actividades de la vida diaria, la participación social y la independencia del individuo.

Los estudios demostraron que el tratamiento sintomático de la EM con fampridina (4-aminopiridina) se asocia con una mejora de la marcha y de la fuerza muscular y, posiblemente, la cognición, la visión, la fatiga y la espasticidad. La fampridina es un bloqueante de los canales de potasio que prolonga la repolarización y, por lo tanto, aumenta la formación de potenciales de acción en los axones desmielinizados. Se cree que al aumentar la formación de potenciales de acción, un mayor número de impulsos podrían llegar al sistema nervioso central (SNC) y las funciones neurológicas podrían mejorar.

Con respecto a los factores determinantes asociados con la CVS, el 65% de los pacientes con EM le dieron prioridad a la movilidad. La CVS se ha definido como la satisfacción subjetiva con la vida. La evaluación del efecto de la fampridina sobre la marcha y la CVS podría aportar datos respecto de su papel directo e indirecto en estos pacientes.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la contribución de la fampridina sobre la CVS en personas con EM y determinar si la mejora de la calidad era más importante para aquellos con efectos positivos sobre la marcha que para aquellos que no respondieron a ese fármaco.

Métodos

Fue un estudio abierto con 50 pacientes con EM con puntaje EDSS de entre 4 y 6.5 y que podían caminar al menos durante 6 minutos. Para evaluar la CVS se empleó la PERception de la Sclérose En Plaques et de ses Poussées (PERSEPP), una escala que considera diversos aspectos de la CVS distribuidos en 66 ítems e incluye fases de recaídas. Cada ítem contiene 6 tipos de respuesta de acuerdo con la escala de Likert, en la que 0 corresponde a “estoy fuertemente en desacuerdo” y 5 a “estoy totalmente de acuerdo”. Para el presente estudio se tuvieron en cuenta 10 índices PERSEPP. En primer lugar, se calcularon los índices Generales (33 ítems) y de Recaída (15 ítems). También se calcularon 5 índices de 5 dimensiones que comprenden el índice General: Apoyo social (5 ítems), Dificultades para relacionarse (trabajo, familia y con la pareja (9 ítems), Fatiga (4 ítems), Estado de ánimo y Trastornos del sueño (7 ítems) y Perspectiva temporal (8 ítems). Además, los autores evaluaron 3 índices de 3 módulos propuestos por PERSEPP: Adaptación (8 ítems), Síntomas (20 ítems) y Tratamiento (5 ítems). Cada índice PERSEPP se convirtió en un intervalo entre 0 y 100, de modo que los valores más altos indicaban mejora del nivel de CVS en una dimensión particular.

La evaluación de la marcha se realizó con el sistema GaitRite, una pasarela instrumentada con sensores de presión en la que los pacientes debían caminar con zapatillas a alta velocidad. Se registraron un mínimo de 10 ciclos de marcha para cada paciente. Los parámetros espaciotemporales de marcha determinados con valores promedio de estos ciclos de marcha fueron: velocidad de la marcha, cadencia, longitud del paso, tiempo del paso, ancho del paso, tiempo de la posición (porcentaje del ciclo de marcha) y tiempo de doble apoyo (porcentaje del ciclo de marcha).

El estudio se realizó en el Laboratorio de Exploración Funcional Clínica de Movimiento del Hospital Universitario Besancon. La CVS se evaluó en 4 intervalos: 7 días antes de iniciar el tratamiento con fampridina (Pre1), el día de inicio del tratamiento antes de tomar el fármaco (Pre2), y 14 y 21 días después de haberlo iniciado (Post1 y Post 2, respectivamente).

La fampridina se administró en dosis de 10 mg 2 veces por día. Está indicada para mejorar la marcha en pacientes con EM (EDSS entre 4 y 7). Si no se observa beneficio después de 2 semanas, se debe suspender su administración.

La marcha se evaluó 3 veces en Pre1, Pre2 y Post1. De acuerdo con la evolución de la velocidad de la marcha (%) entre Pre1 y Post1, los pacientes fueron clasificados en 2 grupos: los que respondieron (mejora de la velocidad de la marcha mayor del 25% en relación con la inicial) y los que no respondieron (aquellos en quienes la velocidad de la marcha no mejoró más del 25%).

Resultados

El grupo de los que respondieron (n = 15;3%) presentaba un puntaje EDSS más importante que el grupo de los que no lo hicieron (n = 35;7%); 5.8 frente a 5, respectivamente.

Respecto de los resultados de todos los pacientes para los índices de CVS, la fampridina tuvo efectos medios significativos para los índices General, Dificultades para relacionarse, Fatiga, Perspectiva temporal y Síntomas. No se encontraron diferencias significativas antes (Pre1 frente a Pre2) y después de la fampridina (Post1 frente a Post2), excepto para el índice Tratamiento, que fue más importante en Post2 que en Post1. En cuanto a los parámetros espaciotemporales de la marcha, se observaron efectos significativos pequeños y medios luego de la administración de fampridina en todos los pacientes. La mejora de la marcha desde el inicio fue de 2.6% (tiempo de la posición) y de 14% (velocidad).

Para el grupo de los que no respondieron, al comparar el período anterior y posterior al tratamiento con fampridina, se observaron efectos significativos pequeños para longitud del paso, tiempo de la posición y tiempo de doble apoyo sin mejora en la velocidad de la marcha. Estas mejoras de la marcha fueron de entre 1.2% y 3.6% del inicio. Para los que respondieron, todos los parámetros, a excepción del ancho del paso, presentaron efectos significativos medios a grandes. En relación con la velocidad de la marcha, las mejoras luego de iniciar el tratamiento oscilaron entre 31% (Pre2 frente a Post1) y 56% (Pre1 frente a Post1) de los valores iniciales. El grupo de los que respondieron también presentó diferencias significativas pequeñas en comparación con 2 condiciones preintervención para velocidad de la marcha: cadencia y longitud del paso. Estas diferencias, de entre 5.6% y 19.2%, fueron inferiores a las encontradas luego del tratamiento con fampridina.

Además, el grupo de los que no respondieron presentó efectos medios significativos luego del tratamiento con fampridina para los índices General, Perspectiva temporal y Síntomas. Las diferencias fueron de entre 2 y 9 puntos porcentuales. El grupo de quienes respondieron presentó efectos significativos medios a altos luego del inicio de la fampridina para los índices: General, Dificultades para relacionarse, Fatiga y Síntomas. Las diferencias comprendieron entre 4 y 22 puntos porcentuales.

Como era de esperar, los grupos fueron significativamente diferentes para todos los parámetros de marcha espaciotemporales, con independencia de las evaluaciones, a excepción del ancho del paso. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos para los índices de CVS ni para la progresión (porcentaje de mejoría promedio entre Pre1 y Post2) en el índice General.

Discusión

Si bien los trastornos de la marcha se consideran los principales síntomas de los pacientes con EM, no reflejan todos los aspectos que ellos creen importantes en su vida, como la fatiga, las dificultades de relación o los trastornos del sueño. Estos síntomas podrían estar influenciados por trastornos de la marcha que, a su vez, podrían ser tratados con fampridina y evaluados por parámetros específicos de CVS y de marcha espaciotemporal.

Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue explorar los efectos a corto plazo de la fampridina en la CVS de los pacientes con EM y determinar si los pacientes con respuesta respecto de la marcha se beneficiaban con el tratamiento con fampridina. Los autores señalan que, en primer lugar, los resultados mostraron que la fampridina puede mejorar la CVS y la marcha en los pacientes con EM. En segundo lugar, al contrario de lo que esperaban, la CVS mejoró en el grupo de los que no respondieron y también en el de quienes respondieron. Sin embargo, para la misma tasa de mejora general de la CVS en ambos grupos, los subíndices de CVS que mostraron una mejora significativa luego del tratamiento fueron diferentes. Esto sugiere que, dado que la fampridina actúa principalmente sobre la función neurológica, los beneficios podrían ser percibidos de modo diferente en los grupos con distinto compromiso motor.

De acuerdo con los estudios previos, solo algunos pacientes respondieron positivamente, respecto de la velocidad de la marcha, con la fampridina. Esto se observó también en el presente estudio, en el que el 30% de los pacientes con EM superaron el 25% de la velocidad de la marcha inicial. Por otro lado, en este estudio solo se observaron efectos importantes para diferentes parámetros espaciotemporales de la marcha e índices de CVS en el grupo de los que respondieron.

Los autores concluyen señalando que el presente estudio mostró que los pacientes con EM mejoraron su CVS luego del tratamiento con fampridina. Tanto los que no respondieron como los que sí lo hicieron mejoraron su CVS, aunque solo se observaron efectos importantes en este último grupo. Las contribuciones a la mejora global de la CVS difirieron entre los grupos. Los índices de Fatiga y Dificultades para relacionarse contribuyeron de manera significativa a la mejora global de la CVS en el grupo de los que respondieron, mientras que el índice de Perspectiva temporal lo hizo en el grupo de quienes no respondieron.