Introducción

El fingolimod es un agonista inverso de los receptores 1 de la esfingosina que reduce la infiltración de los linfocitos T en el sistema nervioso central, con influencia en la regeneración del parénquima. Se emplea como terapia modificadora de la enfermedad (TME) de segunda línea en pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR). En ensayos clínicos previos se demostró que reduce las tasas de recaída y la formación de lesiones en comparación con placebo y con la administración de interferón beta 1a. En estudios anteriores también se comprobó que ciertas proteínas del líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden cuantificarse y emplearse como biomarcadores en la inmunopatogénesis de la esclerosis múltiple. Así, el natalizumab disminuye los niveles de la proteína del neurofilamento de cadena liviana (PNCL) en pacientes con esclerosis múltiple de manera similar a lo observado en controles sanos (CS), en tanto que el fingolimod ejerce efectos similares, con mejoras en las tasas de recaídas y en las imágenes obtenidas por resonancia magnética.

El objetivo de este estudio fue conocer la concentración de los biomarcadores en el LCR en pacientes con EMRR que cambiaron el tratamiento de primera línea por fingolimod debido a brotes de la enfermedad o para reducir el riesgo de leucoencefalopatía progresiva multifocal en los casos infectados por el virus de John Cunningham (VJC). Se emplearon biomarcadores representativos del tráfico de leucocitos, como la quimiocina de motivo CXC 13 (CXCL13) y el ligando de quimiocina 2 (CCL2), también denominado proteína quimioatractante de monocitos 1 (MCP1); biomarcadores de activación microglial, como la proteína quitinasa 3 símil 1 (CHI3L1), denominada también YKL40, y la quitotriosidasa (CHIT1); biomarcadores de degeneración axonal, como la PNCL; biomarcadores de degeneración sináptica, como la neurogranina (NGRN), y de reacción astrocítica, como la proteína ácida fibrilar glial (PAFG). Si bien, aclaran los autores, no existen antecedentes previos sobre la relación entre la NGRN y la progresión de la enfermedad, el resto de estas moléculas se asocia con la actividad o la progresión de la EMRR.

Metodología

Se incorporaron 43 pacientes con EMRR: 3 no habían recibido tratamiento previamente y los 40 tratados con otras TME recibieron 0.5 mg diarios de fingolimod por vía oral. A los 4, 6, 9 y 12 meses se realizó en los participantes una evaluación clínica estándar y una punción lumbar. Los pacientes fueron divididos de acuerdo con el tratamiento recibido: de primera línea (n = 26 con drogas como interferón beta, acetato de glatiramer y teriflunomida) o de segunda línea (n = 14, natalizumab). Las razones para cambiar el fármaco a fingolimod incluyeron los signos del brote de la enfermedad y adhesión no satisfactoria al tratamiento, entre otras (n = 23, 1 y 2, respectivamente). En todos los pacientes que recibieron tratamiento de segunda línea se efectuó el test para VJC. El período promedio libre de medicación fue de 22 días (con un rango de 0 a 1007) y de 81 días (con un rango de 42 a 134 días) para los pacientes que habían recibido tratamientos de primera y de segunda línea, respectivamente. Además, se incorporaron 39 individuos sanos, sin antecedentes ni signos neurológicos, como CS.

En todos los pacientes se realizó una evaluación neurológica con la Expanded Severity Status Scale (EDSS) y el Multiple Sclerosis Severity Score (MSSS), resonancia magnética y punción lumbar a los 4 y 12 meses de iniciado el tratamiento con fingolimod. Los biomarcadores antes mencionados se cuantificaron con técnicas inmunoquímicas.

Los datos se analizaron con pruebas no paramétricas, como el test de Wilcoxon y de Mann-Whitney. Las correlaciones entre los biomarcadores se evaluaron con el test de correlación de Spearman.

Resultados

Los pacientes tratados con fingolimod tuvieron valores significativamente menores de NFL, CXCL13 y CHI3L1 en comparación con los cuantificados en el inicio del estudio. El nivel promedio de NFL previo al tratamiento fue de 1183 ± 2135 pg/ml, que disminuyó a 654 ± 448 pg/ml (p = 0.036) después de la terapia. En cuanto a CXCL13 y CHI3L1, los niveles fueron de 19.0 ± 25.9 pg/ml a 8.1 ± 1.2 pg/ml (p = 0.001) y de 144 ± 77 ng/ml a 119 ± 40 ng/ml. Además, los niveles de NFL y CHI3L1 fueron significativamente mayores que los obtenidos en los CS (p < 0.001), mientras que la concentración de CXCL13 posterior al tratamiento no fue estadísticamente significativa. El tratamiento no ejerció efecto sobre los niveles de CCL2 y PAFG, tanto que los valores medidos en los pacientes, antes y después de la terapia, no tuvieron diferencias significativas en comparación con los CS. El fingolimod tampoco influyó los niveles de NGRN y CHIT1.

Los pacientes tratados con TME de primera línea tuvieron niveles mayores de NFL, CXCL13, CHI3L1 y CHIT1 en comparación con los sujetos que recibieron natalizumab (p < 0.025 en todos los casos). No hubo diferencias en los niveles de PAFG y CCL2 antes del tratamiento con fingolimod, aunque sí se observaron discrepancias significativas en las concentraciones de NFL, CXCL13, CHI3L1 y CHIT1, que disminuyeron (p < 0.002 en todos los casos). Sin embargo, estos niveles fueron significativamente superiores en comparación con los de los CS (p < 0.05). No hubo diferencias en estos valores en los pacientes tratados previamente con natalizumab. En el análisis de subgrupos se demostró que el tratamiento por al menos 6 meses con fingolimod redujo los niveles de NFL, CXCL13 y CHI3L1 (p < 0.012 en todos los casos).

Respecto de los efectos clínicos, los pacientes tratados previamente con fármacos de primera línea tuvieron evaluaciones radiológicas y clínicas compatibles con mayor actividad de la enfermedad en comparación con los sujetos que recibieron un tratamiento de segunda línea. Dentro de los 3 meses del cambio a fingolimod, 5 pacientes tratados con drogas de primera línea tuvieron una recaída y 10 participantes presentaron al menos una lesión con refuerzo con gadolinio (Gd), mientras que en el grupo tratado con fármacos de segunda línea no hubo recaídas y solo un paciente tuvo una lesión. Durante el tratamiento con fingolimod y en el seguimiento no se observaron recaídas y en un paciente de cada grupo se observó al menos una lesión con refuerzo con Gd. Las lesiones de T2 y reforzadas con Gd tuvieron una disminución significativa en los pacientes que recibieron tratamientos de primera línea (p = 0.007 y p = 0.001).

El fingolimod no tuvo un impacto significativo en la EDSS y el MSSS durante el tratamiento y el seguimiento.

La disminución de la tasa de recaídas se correlacionó con la reducción del nivel de CHI3L1 (r = 0.491, p = 0.001) y de las lesiones de T2 y aumentadas con Gd (r = 0.401, p = 0.010 y r = 0.329 y p = 0.038, respectivamente). No se verificó una correlación significativa entre el nivel de los biomarcadores y los puntajes de la EDSS y el MSSS. Además, la disminución de las lesiones reforzadas con Gd se correlacionó con los niveles de CHI3L1 (r = 0.409, p = 0.009), NFL (r = 0.396, p = 0.011) y CXCL13 (r = 0.345, p = 0.029), mientras que la reducción de las lesiones de T2 se asociaron con los niveles de CHI3L1 (r = 0.383, p = 0.015), NFL (r = 0.424, p = 0.008) y CXCL13 (r = -0.341, p = 0.031). La relación entre los marcadores del LCR y las mediciones obtenidas por resonancia magnética no fueron significativas.

Discusión y conclusión

El presente estudio demostró que el tratamiento con fingolimod redujo las concentraciones en el LCR de los biomarcadores relacionados con la activación microglial, la actividad de las células B y el daño axonal en pacientes con EMRR. Este efecto se observó en el grupo tratado con terapias de primera línea, pero no en aquellos que recibieron fármacos de segunda línea, como el natalizumab. Los pacientes incorporados en este estudio estaban estables, por lo que la influencia del fingolimod sobre la enfermedad parece superior a las terapias de primera línea y equivalente al natalizumab.

A pesar del tratamiento con fingolimod, CHI3L1, CHIT1, CXCL13 y NFL no alcanzaron los niveles medidos en los CS y se mantuvieron significativamente aumentados, en contraste con lo informado previamente por otros autores, que señalaron que el tratamiento con natalizumab disminuye los niveles de NFL y CXCL13 al nivel de los CS.

PAFG indica astrogliosis, progresión de la enfermedad y se correlaciona con los puntajes de las escalas empleadas en este estudio. Los resultados de este trabajo concuerdan con la ausencia de deterioro neurológico y la permanencia sin alteraciones del nivel de este marcador. Sin embargo, PAFG se correlacionó con la progresión de la enfermedad en pacientes con esclerosis múltiple progresiva durante un seguimiento total de 9 años.

Los astrocitos y las células endoteliales generan el marcador CCL2. El fingolimod modifica los niveles de este marcador en el LCR, aunque en trabajos previos se indicó que los disminuye en la esclerosis múltiple progresiva, pero no en aquella estable.

Los niveles de NGRN fueron superiores en los CS en comparación con los pacientes con EMRR y no se modificaron con el tratamiento con fingolimod; esta medición no concuerda con lo observado en estudios previos. Según los investigadores, este trabajo provee el primer informe de la disminución de NGRN en pacientes con EMRR, aunque no se conoce el mecanismo por el cual se produjo.

En conclusión, los autores señalan que este estudio confirmó que los biomarcadores de LCR reflejan tanto la actividad de la EMRR como la eficacia de la TME. Este resultado se añade a los obtenidos a partir de evaluaciones clínicas y de resonancia magnética, dado que la influencia de esta terapia sobre los biomarcadores es selectiva de acuerdo con la etapa de la inmunopatogénesis de la esclerosis múltiple. El fingolimod redujo la actividad de las células B, la activación glial y la degeneración axonal en pacientes con EMRR con brotes de la enfermedad tratados previamente con TME de primera línea, mientras que los niveles de los biomarcadores no cambiaron en los sujetos tratados previamente con natalizumab. La cuantificación de estos marcadores se suma a la información que puede obtenerse mediante resonancia magnética y evaluación clínica y, por lo tanto, es una medida de la eficacia del tratamiento en ensayos y en la práctica clínica.