Introducción y objetivos

La artrosis de rodilla es una de las formas más comunes de artropatía degenerativa en el mundo occidental. La enfermedad produce dolor articular espontáneo, dolor articular provocado, limitación del movimiento y deterioro de la calidad de vida, con el consiguiente impacto social y económico. Con el aumento de la expectativa de vida, se anticipa que la artrosis de rodilla será la cuarta causa de discapacidad en el año 2020.

El tratamiento estándar se centra en el alivio de los síntomas con analgésicos. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son una alternativa terapéutica muy utilizada, aunque su uso crónico se asocia con efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares que pueden revestir gravedad para el paciente.

Una nueva alternativa terapéutica son los fármacos sintomáticos de acción lenta contra la artrosis (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OsteoArthritis, SYSADOA), entre los que se encuentran el hidrocloruro de glucosamina (HG) y el sulfato de condroitina (SC). Estos agentes, que pueden utilizarse tanto solos como combinados, fueron comparados con el celecoxib en el Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, en pacientes con artrosis de rodilla. Si bien el tratamiento combinado HG/SC no mostró una superioridad significativa sobre el celecoxib y los fármacos administrados en forma individual en el conjunto de participantes, se observó una diferencia significativa a favor del grupo HG/SC en los pacientes con dolor moderado o intenso, estimada por la disminución de un 20% del Western Ontario and McMaster osteoarthritis index (índice WOMAC) (p = 0.002). Con respecto al grupo asignado al placebo, los pacientes que recibieron tratamiento combinado tuvieron también mejoras significativas del Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials - Osteoarthritis Research Society International (índice OMERACT-OARSI) (p = 0.001), reducción del 50% del puntaje WOMAC para el dolor (p = 0.02), del puntaje WOMAC funcional (p = 0.008), del puntaje WOMAC normalizado (p = 0.017) y del puntaje de dolor Health Assessment Questionnaire (HAQ) (p = 0.03).

Para confirmar estos resultados, los investigadores llevaron adelante el Multicentre Osteoarthritis interVEntion trial with SYSADOA (MOVES) a fin de evaluar si el tratamiento combinado HG/SC tenía una eficacia comparable con la del celecoxib después de 6 meses de tratamiento en los pacientes con artrosis de rodilla dolorosa.

Pacientes y métodos

El MOVES fue un estudio de no inferioridad, de fase IV, multicéntrico, de grupos paralelos, aleatorizado y a doble ciego. Se incorporaron pacientes provenientes de centros públicos y privados de Francia, Alemania, Polonia y España. Los pacientes debían tener ≥ 40 años, diagnóstico de artrosis primaria de rodilla de acuerdo con los criterios del American College of Rheumatology (ACR), evidencia radiológica de artrosis (puntaje Kellgren-Lawrence 2 o 3) y dolor intenso (puntaje WOMAC ≥ 301 en una escala de 0 a 500). Se excluyeron los pacientes con trastornos médicos u osteoarticulares concurrentes que pudiesen confundir los resultados, enfermedades cardiovasculares y trastornos gastrointestinales.

Los participantes fueron asignados al azar en una relación 1:1 para recibir durante 6 meses HG/SC (glucosamina 500 mg y condroitina 400 mg) 3 veces por día o celecoxib 200 mg/día. Se administraron comprimidos de un placebo para mantener el enmascaramiento. Se permitió solo el uso de paracetamol como analgésico de rescate contra el dolor (hasta 3 g/día).

La variable principal de resultado fue la disminución promedio de la escala WOMAC de dolor a los 6 meses. Las variables secundarias incluyeron cambios en la escala WOMAC para rigidez, en la escala WOMAC funcional, en una escala visual analógica y en el índice OMERACT-OARSI; presencia de inflamación articular o de derrame articular; requerimiento de analgésicos de rescate, y cambios en el puntaje EuroQol-5D (actividad de la enfermedad, respuesta al tratamiento, estado de salud) a los 6 meses de iniciado el tratamiento. Las variables de seguridad incluyeron suspensión del tratamiento por efectos adversos, cambios en los valores de laboratorio y cambios en los signos vitales. Las variables se analizaron a los 30, 60, 120 y 180 días.

El tamaño de la muestra se calculó para evaluar la no inferioridad de la combinación HG/SC frente al celecoxib en el cambio de la escala WOMAC para dolor. Se determinó que un número de 280 pacientes por grupo aseguraría una potencia del 90%, suponiendo la ausencia de diferencias basales, una desviación estándar (DE) común de 26 (escala de 0 a 100), un valor delta de 8 unidades, un nivel unilateral de significación de 2.5% y una tasa de abandono del 20%.

Los análisis principales fueron realizados sobre la población por protocolo, que es el abordaje recomendado para los estudios de no inferioridad. El análisis de eficacia se realizó, además, por intención de tratar para evaluar la consistencia de los resultados. Las variables continuas de eficacia se analizaron con un modelo mixto para mediciones reiteradas. La matriz varianza-covarianza fue desestructurada. Para las variables categóricas se utilizó la prueba exacta de Fisher. Los datos faltantes se completaron mediante un abordaje sistemático estandarizado. Los valores se informan como medias ± DE y con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). El nivel de significación se estableció como p < 0.05 para pruebas bilaterales.

Resultados

Los pacientes fueron incorporados entre 2011 y 2013 provenientes de 42 centros médicos de Francia, Alemania, Polonia y España. Un total de 606 pacientes fueron distribuidos en forma aleatorizada al grupo de HG/SC o al grupo de celecoxib. El 93.7% (n = 568) se incluyó en el análisis por intención de tratar y el 86.1% (n = 522), en el análisis por protocolo. De los 603 pacientes incluidos en la evaluación de la seguridad, 465 (77.1%) completaron el estudio.

La edad (media ± DE) fue de 62.7 ± 8.9 años; el 83.9% eran mujeres y el 98.7%, de etnia blanca. El puntaje WOMAC para dolor fue 371.3 ± 41.6 y el puntaje radiológico de Kellgren-Lawrence fue de grado 2 en el 62.6% de los participantes. Las características de los grupos eran similares.

El cambio promedio del puntaje WOMAC a los 6 meses fue -185.7 (-200.3 a -171.1; disminución del 50.1%) en el grupo de HG/SC, y -186.8 (-201.7 a -171.9; disminución del 50.2%) en el grupo de celecoxib. Todos los análisis de sensibilidad confirmaron la conclusión de no inferioridad. No hubo diferencias entre los grupos, al cabo de 6 meses en el puntaje WOMAC para rigidez, en el puntaje WOMAC funcional ni en la escala visual analógica (todos los puntajes mejoraron en los 2 grupos). Ambos tratamientos lograron un 79% de tasa de respuesta para el índice OMERACT-OARSI y mostraron reducciones similares de la inflamación articular y de los derrames articulares. Tampoco hubo diferencias en el requerimiento de analgésicos de rescate (salvo en el primer mes, en el  que fue mayor en el grupo tratado con HG/SC) ni en el indicador de calidad de vida EuroQol-5D.

La proporción de pacientes que presentaron al menos un efecto adverso durante el tratamiento fue de 51% en el grupo de HG/SC y de 50.5% en el grupo de celecoxib. El 2.3% de los efectos adversos se consideraron graves en el grupo de HG/SC, frente al 3.3% en el grupo de celecoxib. Los más comunes fueron dermatitis alérgica, mareos, gastritis por H. pylori y dermatitis psoriasiforme. Veintidós pacientes en cada grupo suspendieron el tratamiento debido a las reacciones adversas.

Discusión y conclusiones

El estudio MOVES halló que la combinación HG/SC tuvo una eficacia comparable con la del celecoxib para reducir el dolor a los 6 meses de tratamiento en los pacientes con artrosis de rodilla y con dolor moderado a intenso. La reducción del dolor (50% en ambos grupos) fue significativa tanto clínica como estadísticamente. También se observó mejoría en la rigidez, la función, la escala visual analógica, los criterios OMERACT-OARSI, la inflamación articular, el derrame articular, la necesidad de consumo de analgésicos de rescate en la calidad de vida. Los cambios fueron similares en ambos grupos de tratamiento.

El HG y el SC tienen un comienzo de acción lento, pero brindan alivio del dolor y mejoría funcional a largo plazo. En el presente estudio, el celecoxib fue superior a la combinación HG/SC en los primeros meses, pero la eficacia a los 6 meses fue similar, lo que confirma los resultados del estudio GAIT. La glucosamina y la condroitina presentan acciones antiinflamatorias. Ambos fármacos inhiben la actividad de las metaloproteinasas, la liberación de la prostaglandina E2, la producción de óxido nítrico y la degradación de los glucosaminoglucanos, al tiempo que estimulan la síntesis articular de ácido hialurónico y de colágeno. Diversos estudios han demostrado que los 2 compuestos presentan un efecto sinérgico positivo.

El celecoxib, en cambio, inhibe la síntesis de prostaglandinas por bloqueo de la enzima ciclooxigenasa-2, lo que reduce los síntomas dolorosos, pero no tiene efectos sobre otros procesos fisiopatológicos articulares. Para los autores, estas características explican los hallazgos del estudio, con un efecto inicial más rápido del celecoxib, pero sin diferencias a los 6 meses de tratamiento. Ambos tratamientos en este estudio presentaron un buen perfil de seguridad y de tolerabilidad, si bien el protocolo excluyó a los pacientes con trastornos cardiovasculares o gastrointestinales. Se sabe que el celecoxib aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos, de insuficiencia cardíaca y de eventos gastrointestinales.

Los datos de eficacia y de seguridad informados en este estudio son compatibles con los hallados en el estudio comparativo GAIT. Sin embargo, la glucosamina y la condroitina no han sido universalmente aceptadas como indicación para el tratamiento de la artrosis de rodilla.

Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio. Por un lado, fue diseñado como un estudio de no inferioridad, ya que no se consideró ético el uso de un grupo con placebo. Por otro lado, la exclusión de los pacientes con enfermedad cardiovascular y con trastornos gastrointestinales impide generalizar los resultados a estos grupos.

En conclusión, la combinación HG/CS no es inferior al celecoxib para el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla y podría ofrecer una alternativa terapéutica a los pacientes con enfermedades cardiovasculares o gastrointestinales.