Introducción y objetivos 

Los hombres con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) generalmente padecen hiperplasia prostática benigna (HPB), un cuadro cuya frecuencia aumenta con el envejecimiento. Si bien hasta el momento no se comprende la etiología de dichos síntomas en profundidad, se propuso su asociación con la inflamación prostática. Las drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con síntomas moderados a graves son los bloqueantes de los receptores alfa adrenérgicos. 

Los fitoterápicos se emplean con el fin de aliviar la sintomatología urinaria inferior ya que no generan efectos adversos significativos, en comparación con las drogas utilizadas en forma habitual en pacientes con HPB. No obstante, los datos disponibles al respecto deben interpretarse con precaución ya que no se cuenta con formulaciones homogéneas de estos fármacos. Por este motivo, la European Association of Urology (EAU) no efectuó recomendaciones específicas sobre el uso de fitoterápicos en pacientes con STUI. 

El extracto hexánico de Serenoa repens es empleado desde hace años para el tratamiento de los pacientes con STUI e HPB. El uso de este compuesto aumentó significativamente durante los últimos años. Su acción terapéutica se asocia con la actividad antiandrogénica y antiproliferativa. Además, el uso de S. repens promueve la apoptosis, disminuye el edema y tiene acción antiinflamatoria sobre el tejido prostático, posiblemente vinculada con la inhibición de la 5 alfa reductasa. Según lo informado en estudios anteriores, la monoterapia con S. repens disminuye el volumen prostático, la nocturia y la frecuencia urinaria y mejora el flujo urinario. No obstante, la información al respecto es heterogénea. Además, no se cuenta con datos concluyentes sobre el efecto de la combinación de S. repens y bloqueantes alfa adrenérgicos en pacientes con STUI e HPB. 

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el efecto del tratamiento con silodosina sola o combinada con S. repens en pacientes con STUI e HPB. 

Pacientes y métodos  

Los autores analizaron la información correspondiente a 190 hombres caucásicos que presentaban STUI e HPB. Los pacientes fueron divididos según el tratamiento con silodosina (SIL) 8 mg/día o SIL + S. repens en dosis de 8 mg + 320 mg diarios, respectivamente. Dicho tratamiento tuvo una duración mínima de 12 meses y se definió según el resultado de la evaluación ecográfica transrrectal y la identificación de inflamación crónica. 

Solo se incluyeron en el estudio pacientes con un International Prostatic Symptoms Score (IPSS) mayor o igual a 12, un índice de flujo urinario máximo (Qmáx) menor o igual a 15 ml/s y un volumen residual posevacuación (VRP) menor o igual a 150 ml. Además, los participantes debían tener un volumen prostático menor o igual a 90 cc y un nivel de antígeno prostático específico sérico (PSA, prostate specifc antigen) menor o igual a 4 ng/ml. Cada paciente fue evaluado con el fin de conocer su historia clínica y sexual, la presencia de comorbilidades y el índice de masa corporal (IMC). 

Los pacientes completaron el IPSS con el fin de conocer la gravedad de los síntomas en general y vinculados con el almacenamiento y la evacuación. También se evaluó la calidad de vida y se aplicó el International Index of Erectile Function-Erectile Function domain (IIEF-EF). Las evaluaciones de seguimiento tuvieron lugar luego de un período mínimo de 12 meses mediante la aplicación del IPSS y el IIEF-EF, la uroflujometría y la valoración del volumen prostático, así como por los eventos adversos observados durante el tratamiento. Luego de aplicada la terapéutica se evaluó la mejoría clínica significativa (MCS) según la disminución del IPSS de al menos 3 puntos o del 25% (MCS#1 y MCS#2, respectivamente). 

El criterio principal de valoración fue la proporción de pacientes que alcanzaron la respuesta MCS#1 o MCS#2 al recibir monoterapia o tratamiento combinado. Además, los autores evaluaron el cambio del resultado del IPSS y del IIEF-EF. El análisis final incluyó un total de 186 individuos. Los resultados se evaluaron mediante un análisis de varianza (ANOVA) y la prueba de chi al cuadrado de Pearson. La valoración de los predictores potenciales de la MCS tuvo lugar mediante análisis de regresión univariada y multivariada. Finalmente, los análisis se llevaron a cabo mediante el uso del programa SPSS.

Resultados 

Los grupos tratados con SIL o SIL + S. repens estuvieron integrados por 93 individuos cada uno. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en términos clínicos o demográficos al inicio del estudio. Luego de 12 meses de seguimiento pudo observarse una mejoría significativa en ambos grupos ante la consideración del IPSS, aunque la disminución del puntaje fue mayor entre los pacientes que recibieron tratamiento combinado que en aquellos sometidos a monoterapia. De hecho, la proporción de pacientes que seguían presentando un IPSS correspondiente a la existencia de síntomas graves fue mayor en el grupo que recibió monoterapia. Asimismo, la presencia de síntomas relacionados con el almacenamiento y el vaciamiento vesical fue significativamente menor en el grupo tratado con SIL + S. repens, cuyos integrantes tuvieron mayor reducción de la gravedad sintomática. 

La valoración de la calidad de vida también indicó una ventaja para los pacientes que recibieron tratamiento combinado con SIL + S. repens, en tanto que la aplicación del IIEF-EF no arrojó diferencias significativas entre los grupos. La obtención de una mejoría clínicamente significativa fue más frecuente entre los pacientes tratados con ambas drogas, tanto al considerar el parámetro MCS#1 (p < 0.001) como el parámetro MCS#2 (p < 0.001).

El tratamiento con SIL y SIL + S. repens se asoció con una frecuencia de eventos adversos del 29% y 31.2%, respectivamente, sin diferencias significativas entre ambos grupos. Los eventos adversos más frecuentes fueron los trastornos eyaculatorios y la hipotensión ortostática. No obstante, no se registraron discontinuaciones debido a la aparición de dichos cuadros. La respuesta al tratamiento, de acuerdo con los parámetros MCS#1 y MCS#2, se asoció con la menor edad, el IPSS inicial y la administración de tratamiento combinado. 

Discusión  

Los resultados obtenidos en el presente estudio efectuado en pacientes con STUI e HPB indicaron la superioridad de la combinación de SIL + S. repens, en comparación con la monoterapia con SIL, al evaluar el IPSS y la obtención de una mejoría clínicamente significativa. Los grupos no difirieron significativamente en términos de tolerabilidad. A pesar de los resultados registrados, hasta el momento no se recomienda el uso de fitoterápicos en pacientes con STUI e HPB ya que no existen estudios fidedignos al respecto. 

En numerosas investigaciones se halló un nivel similar de eficacia entre S. repens y el finasteride o la tamsulosina en pacientes con STUI o HPB. Sin embargo, el uso de S. repens se asocia con disminución de la incidencia de eventos adversos. Debe considerarse que en una revisión se observó mejoría del volumen prostático o del flujo urinario ante el uso de productos derivados de la palma, en tanto que en otros estudios no se verificó la superioridad de dichos compuestos, en comparación con el placebo, en pacientes con síntomas urinarios. 

En algunas investigaciones se evaluó la acción combinada de S. repens y bloqueantes alfa adrenérgicos, en comparación con la monoterapia con estos últimos, en pacientes con STUI e HPB. Como resultado, los autores informaron la eficacia superior de la combinación para disminuir los síntomas asociados con el almacenamiento vesical. No obstante, otros investigadores no hallaron beneficios ante el agregado de S. repens al tratamiento con tamsulosina. De todos modos, existen limitaciones metodológicas que deben considerarse a la hora de interpretar dichos resultados. 

Los resultados obtenidos en el presente estudio permiten indicar que los pacientes tratados con SIL + S. repens obtuvieron un puntaje significativamente inferior ante la aplicación del IPSS, en comparación con los individuos que recibieron monoterapia con SIL. Dicha superioridad también fue observada ante la evaluación de los síntomas relacionados con el vaciado y el almacenamiento vesical. Además, el tratamiento combinado se asoció con ventajas en términos de la calidad de vida. No se verificaron diferencias entre ambos grupos al evaluar la mejoría del Qmáx, en coincidencia con lo informado en otros estudios. Los autores destacaron que el agregado de S. repens al tratamiento con SIL generó una mejoría significativa del IPSS y de la gravedad sintomática percibida por los pacientes. Dicho hallazgo tuvo lugar principalmente entre los sujetos más jóvenes, con sintomatología más grave. Este hallazgo es relevante desde el punto de vista clínico. 

No se observaron diferencias entre ambos grupos ante la evaluación de la disfunción eréctil. Además, S. repens resultó bien tolerado y no provocó eventos adversos graves. Los grupos no difirieron en forma significativa al evaluar la aparición de eventos adversos. La seguridad del agregado de S. repens al tratamiento con SIL también pudo apreciarse ante la medición del nivel de PSA. Entre las limitaciones del presente estudio, los autores mencionaron el diseño retrospectivo y no aleatorizado. Además, no se incluyó un grupo placebo. 

Conclusión 

El tratamiento combinado con SIL + S. repens brinda ventajas en términos de mejoría clínica, en comparación con la monoterapia con SIL, en pacientes con STUI e HPB. Dicha mejoría tuvo lugar al evaluar los síntomas relacionados con el almacenamiento y el vaciamiento vesical, así como la calidad de vida de los pacientes.