Introducción 

El University of Virginia Medical Center, una institución académica de atención terciaria en Charlottesville, Virginia, brinda asistencia a los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en una amplia región rural en la parte central, sudoeste y este del estado de Virginia Occidental. El hospital es un centro de referencia para muchos hospitales comunitarios en las regiones adyacentes. En un estudio reciente, los controles a los 30 días en los pacientes derivados al hospital, respecto de aquellos asistidos inicialmente en una institución de este tipo, fueron menos frecuentes, y hubo más probabilidades de reinternación dentro de los 30 días posteriores al alta. En 2015, en el contexto de un proyecto de mejoría de la calidad de atención de los pacientes con IAM, destinado a reducir los índices de nuevas internaciones a los 30 días, se creó una clínica multidisciplinaria para el control de los pacientes con IAM en el transcurso de la primera semana posterior al alta (P-IAM), de manera independiente de la forma de internación inicial (derivación o internación directa).  

En el presente estudio se analizó la hipótesis de que los índices de reinternación de los pacientes derivados por IAM serían similares a los de aquellos internados directamente. 

Pacientes y métodos 

Los pacientes con IAM con elevación del segmento ST o sin esta, dados de alta entre abril de 2015 y abril de 2016, fueron asesorados para realizar un control en la clínica P-IAM en el transcurso de la semana siguiente. La derivación a la clínica para esa consulta fue automática, es decir que no dependió de los factores de los pacientes, incluida la zona de residencia. Los pacientes fueron contactados por la enfermera de la clínica P-IAM el día previo a la consulta, para recordarles la necesidad de la asistencia y solicitarles que trajeran los fármacos que estaban utilizando. En la clínica, los participantes fueron asistidos por un equipo multidisciplinario, integrado por enfermeros, farmacéuticos, nutricionistas, fisioterapeutas, trabajadores sociales y cardiólogos. Los pacientes fueron evaluados por cada uno de estos profesionales y recibieron instrucciones acerca del tratamiento, la actividad física, la dieta y la interrupción del tabaquismo. Los médicos involucrados en el seguimiento de los pacientes recibieron información acerca de la evolución clínica, los motivos de preocupación que surgieron en los controles y las recomendaciones para el seguimiento posterior. Las características demográficas de los pacientes y los hallazgos encontrados en el control se recogieron de manera prospectiva. Se tuvieron en cuenta los índices de internación no planificada a los 30 y 60 días y la mortalidad a los 6 meses; todos los datos se registraron en una base electrónica de datos. Se calculó la distancia entre la residencia de los pacientes y el University of Virginia Medical Center. Los pacientes controlados en la clínica P-IAM fueron clasificados en dos grupos: aquellos internados directamente en el hospital (grupo A) y los sujetos derivados al hospital desde un centro comunitario (grupo B).  

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de chi al cuadrado, de Fisher y de la U de Mann-Whitney, según el caso. Los valores de p < 0.05 se consideraron significativos. 

Resultados 

En el año de estudio, 470 pacientes con IAM fueron internados en el hospital: 296 fueron internados directamente (63%; grupo A), en tanto que 174 (37%) fueron derivados al hospital desde un centro comunitario (grupo B). Ciento noventa y tres de 296 pacientes (65%) y 87 de 174 sujetos (50%) de los grupos A y B, respectivamente, fueron derivados a la clínica P-IAM. Los pacientes del grupo B vivían significativamente más lejos del hospital (mediana de distancia de 48 millas [77.2485 km], en comparación con 30 millas [48.2803 km] para los sujetos del grupo A; p < 0.0001). En el grupo B predominó la raza blanca (91% en comparación con 77% en el grupo A; p = 0.005) y, con mayor frecuencia, los participantes presentaron enfermedad pulmonar obstructiva crónica (17% y 9%, en el mismo orden; p = 0.014); en cambio, no se observaron diferencias entre los grupos en los factores de riesgo cardiovascular, el tipo de IAM, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y las drogas indicadas al momento del alta. 

Si bien los pacientes del grupo B tuvieron que viajar distancias mayores para asistir al control en la clínica P-IAM, los índices de concurrencia fueron similares a los del grupo A (91% y 92%, respectivamente; p = 0.688). En ambos grupos, los motivos referidos para no asistir al control, durante el contacto telefónico realizado el día previo, fueron las dificultades para el traslado, la asistencia a algún centro de rehabilitación, las complicaciones asociadas con las sesiones de diálisis y el hecho de haber sido evaluados por su médico clínico en el período que transcurrió luego del alta. El nivel de confusión en relación con los fármacos indicados fue similar en los dos grupos. Las intervenciones efectuadas en la P-IAM consistieron en el ajuste del tratamiento farmacológico, la solicitud de estudios de laboratorio y no invasivos y la derivación a centros de rehabilitación cardíaca, al profesional de atención primaria o a subespecialistas; las intervenciones fueron similares en los dos grupos. 

El seguimiento clínico se realizó en 193 (100%) pacientes del grupo A y 84 (97%) sujetos del grupo B; los índices de reinternaciones no planificadas a los 30 y 60 días y la mortalidad a los 60 días fueron similares en los dos grupos. 

Discusión 

En un estudio previo, la probabilidad de que los pacientes trasladados desde una clínica comunitaria al hospital académico fuesen controlados a los 30 días fue más baja, en tanto que el riesgo de reinternación en el transcurso de los primeros 30 días posteriores al alta fue más elevado, en comparación con los pacientes internados directamente en el hospital. En este contexto, el objetivo del presente trabajo fue determinar si el seguimiento temprano de los pacientes en la clínica P-IAM afecta los índices de nuevas internaciones. 

Los índices de reinternación fueron semejantes en los dos grupos, de modo que el control precoz parece contrarrestar el aumento del riesgo de reinternación, especialmente entre los pacientes derivados, quienes, en general, tienen menos probabilidades de ser controlados en el transcurso del primer mes posterior al alta. Según destacan los autores, la asistencia a la clínica P-IAM fue similar en ambos grupos, lo que indicó que la distancia entre el lugar de residencia y de asistencia no es un factor que impida el cumplimiento de los controles tempranos luego del alta por IAM. 

La clínica P-IAM de la University of Virginia forma parte del Hospital Readmission Reduction Program. Se ha observado que el seguimiento precoz y ambulatorio de los pacientes que presentan IAM se asocia con índices más altos de cumplimiento de las normativas vigentes de terapia, un aspecto de importancia en esta población. De hecho, se comprobó que enfatizar en la necesidad de aceptación y adhesión al tratamiento es una de las funciones más importantes de la clínica P-IAM. Con frecuencia, se hallaron discrepancias sustanciales entre las instrucciones terapéuticas conferidas al momento del alta y los fármacos utilizados por los pacientes en el seguimiento. Aunque no fue posible probar que las intervenciones efectuadas en la clínica P-IAM afectaron directamente los índices de reinternaciones en el grupo trasladado desde otro hospital, es probable que, de no ser efectuadas, la evolución hubiera sido más desfavorable. La asistencia brindada en la clínica P-IAM puede considerarse un puente entre la atención durante la internación y el contacto entre el paciente y el médico de cabecera. 

Debido a que el estudio se llevó a cabo en una única institución, los resultados pueden no ser aplicables a otras regiones. Además, se analizó la asociación entre el control ambulatorio precoz de los pacientes que habían sido trasladados desde otro hospital y el riesgo de nuevas internaciones, pero no la causalidad entre ambos hechos. 

Conclusión 

Los resultados del presente estudio indicaron que el seguimiento ambulatorio precoz de los pacientes transferidos luego del IAM es similar al de aquellos internados directamente en el hospital académico, así como las tasas de reinternación en los primeros 30 días posteriores al alta.