Introducción y objetivos

La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes en la población pediátrica. De acuerdo con lo estimado, hasta el 30% de los niños epilépticos no responden en forma adecuada al tratamiento con anticonvulsivos. En el caso de los niños es importante que el tratamiento sea eficaz y bien tolerado y que genere la menor cantidad posible de eventos adversos.

El presente estudio fue prospectivo y se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento complementario con levetiracetam en niños con epilepsia refractaria. La evaluación tuvo lugar de acuerdo con la presencia de crisis, cambios electroencefalográficos, índices de retención y efectos adversos observados antes del tratamiento y después de éste.

Pacientes y métodos

Participaron 65 pacientes de 3.16 ± 0.4 años, en su mayoría de sexo masculino, con diagnóstico de epilepsia refractaria atendidos en el Xuzhou Children’s Hospital. Los pacientes habían recibido 2 tipos de fármacos antiepilépticos con un perfil aceptable de tolerabilidad, en dosis adecuadas durante un período de 1 a 2 meses. No obstante, no habían logrado la recuperación y la ausencia de crisis. También se incluyeron pacientes con epilepsia refractaria y con síndromes epilépticos. En total, 29 niños presentaban crisis generalizadas, 34 participantes tenían crisis parciales y 2 pacientes, espasmos epilépticos.

La evaluación electroencefalográfica (EEG) indicó la presencia de ondas agudas, puntas-ondas y complejos espiga-onda lenta. Las ondas anormales se observaron especialmente entre los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal o frontal. También se registró un caso de hipsarritmia, así como trazados normales. La evaluación mediante resonancia magnética (RMN) indicó anormalidades parenquimatosas cerebrales en 9 pacientes.

El tratamiento complementario con levetiracetam se instauró n modificar el esquema terapéutico original, aunque se permitió la modificación de la dosis ante variaciones del peso corporal o modificaciones de la concentración plasmática. La dosis inicial fue de 10 mg/kg/día divididos en 2 tomas. Dicha dosis fue incrementada en forma paulatina hasta llegar a 60 mg/kg/día o lograr la ausencia de crisis. Los pacientes fueron evaluados mediante EEG antes del inicio del tratamiento y luego de 3, 6 y 12 meses de seguimiento.   

La eficacia del tratamiento fue evaluada según la disminución de la frecuencia de las crisis. La ausencia de crisis durante el período de seguimiento se interpretó como un control completo. El tratamiento fue definido como eficaz ante la disminución de la frecuencia de las crisis, mayor o igual al 50%. De no alcanzarse dicho nivel de disminución, el tratamiento fue considerado ineficaz. También se tuvieron en cuenta las descargas epileptiformes ante la realización del EEG, lo cual permitió estimar la disminución de la actividad epiléptica. La mejoría completa se definió en ausencia de descargas, en tanto que la mejoría acentuada se correspondió con la disminución de al menos el 50% de las crisis, y la ausencia de mejoría fue definida en presencia de una disminución menor del 50%.

La información fue procesada mediante el programa SPSS 16.0. La normalidad estadística se analizó mediante el método de Kolmogorov-Smirnov, en tanto que la comparación entre los índices de eficacia durante el período de seguimiento tuvo lugar mediante la prueba de Friedman. La prueba de Kruskal-Wallis permitió comparar los índices de crisis entre los grupos, mientras que la correlación de Spearman fue utilizada para detectar el efecto de factores relevantes como la edad de inicio de la enfermedad y el sexo.

Resultados

Participaron 58 pacientes, 30 de los cuales eran varones. El período de seguimiento tuvo una duración mayor de 12 meses. El control completo a los 3, 6 y 12 meses fue del 6.9%, 10.3% y 3.4%, respectivamente. Los índices de eficacia (considerados como la suma de los casos con control completo y aquellos con mejoría acentuada) obtenidos en dichas instancias de evaluación fueron del 44.8%, 58.6% y 39.6%, respectivamente. Los 3 índices difirieron en forma notoria entre sí. El mayor índice de eficacia tuvo lugar a los 6 meses de tratamiento, momento en el cual el 10.3% de los pacientes no presentaba crisis, el 48.3% tenía una mejoría acentuada y el 41.1% no había logrado mejoría alguna.

Los pacientes que presentaron mejoría tenían una media de 2.3 ± 0.5 años, en tanto que aquellos que no mejoraron tenían 3.7 ± 0.6 años. De todos modos, las diferencias al respecto no resultaron significativas. La eficacia del levetiracetam tuvo lugar en el 62% y 51.8% de los pacientes con crisis parciales y generalizadas, respectivamente. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos. La eficacia del tratamiento, evaluada a los 6 meses de seguimiento, no estuvo influenciada por el sexo, la edad de inicio o el curso de la enfermedad.

Dos pacientes presentaron hipsarritmia al inicio del estudio ante la evaluación mediante EEG. En el resto de los pacientes evaluados mediante EEG se observaron patrones anormales con ondas agudas, complejos punta-onda y espiga onda lenta, principalmente en los lóbulos temporal y frontal. Luego de 6 meses de tratamiento complementario con levetiracetam, el 13.8% de los pacientes no manifestó un patrón epileptiforme en el EEG, en tanto que el 51.7% presentó disminución y mejoría notorias. De hecho, la mejoría observada mediante el EEG se correlacionó con la eficacia clínica.

Los índices de permanencia en el tratamiento a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento fueron del 97%, 90.7% y 89%, respectivamente. Dos de los pacientes abandonaron el tratamiento luego de 6 meses debido a la falta de eficacia, en tanto que otros 2 participantes debieron interrumpirlo debido a la aparición de trastornos mentales y en un caso se suspendió por cuestiones económicas. Al final del período de 12 meses de seguimiento, el 11% de los pacientes había discontinuado el tratamiento con levetiracetam. Entre los efectos adversos asociados con la administración de la droga se incluyeron la disforia, los cambios de la personalidad, la fatiga y las erupciones. La mayoría de estos cuadros desaparecieron con la continuidad del tratamiento.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el levetiracetam es un fármaco antiepiléptico con características farmacológicas que permiten considerarlo ideal como opción de segunda línea. Los índices de eficacia asociados con la administración de la droga fueron del 44.8%, 58.6% y 39.6% luego de 3, 6 y 12 meses de seguimiento, respectivamente. La eficacia máxima tuvo lugar a los 6 meses. Los autores sugieren que el uso complementario de levetiracetam es eficaz en niños con epilepsia refractaria, aunque los resultados obtenidos en otros estudios indicaron índices mayores de eficacia en comparación con los hallados en la presente investigación. Esto podría deberse a la edad de los participantes. La edad se correlacionó en forma negativa con el índice de eliminación del levetiracetam. Los autores destacaron que la dosis empleada en el presente estudio fue relativamente baja, lo cual podría haber favorecido la obtención de índices bajos de cumplimiento y eficacia terapéutica. No fue posible observar una correlación directa entre la edad de los pacientes y la eficacia del levetiracetam, lo cual se debería a la inclusión de una cantidad escasa de participantes. Según lo informado por otros autores, el levetiracetam tiene un nivel mayor de eficacia en pacientes con crisis generalizadas, en comparación con aquellos con crisis parciales. En coincidencia, en el presente trabajo se observó una diferencia significativa de eficacia entre ambos tipos de crisis. También puede indicarse que el tratamiento con levetiracetam es eficaz en niños con espasmos epilépticos, en coincidencia con lo informado por otros investigadores. Ante la ausencia de respuesta adecuada a la monoterapia, existen fundamentos para considerar el agregado de levetiracetam al esquema terapéutico.

La eficacia del levetiracetam en niños con cuadros de epilepsia resistentes al tratamiento se observó en forma rápida. A los 6 meses se verificó un nivel aparentemente superior de eficacia en comparación con lo observado a los 12 meses. También se halló una disminución de las descargas epileptiformes que, a su vez, se correlacionaron con la mejoría clínica. Los resultados obtenidos coinciden con lo hallado en otro estudio en el cual se observaron cuadros de agitación y trastornos mentales en pacientes que recibieron levetiracetam. Dichos cuadros disminuyeron en forma considerable con la reducción de la dosis de la droga. De todos modos, los índices de cumplimiento del tratamiento fueron elevados.

Conclusión

El levetiracetam es un fármaco adecuado para el tratamiento de los niños con epilepsia refractaria. Su empleo como complemento del tratamiento con otras drogas antiepilépticas se asoció con una eficacia rápida y escasas reacciones adversas. Más allá de controlar las crisis epilépticas, el levetiracetam permitió disminuir las descargar epileptiformes observadas mediante el uso de EEG.