Introducción

La estenosis de la bifurcación principal izquierda es frecuentemente tratada mediante la ejecución de una intervención coronaria percutánea para la colocación de un stent cruzado en la rama lateral provisional. Se desconoce el beneficio clínico del inflado de dos balones en simultáneo después de la colocación del dispositivo de stent, principalmente en pacientes con estenosis en el ostium de la arteria coronaria circunfleja izquierda asintomática. El objetivo de este trabajo es evaluar los beneficios clínicos a largo plazo del inflado simultáneo de dos balones posterior a la colocación de un stent simple para pacientes que padecen estenosis de la bifurcación principal izquierda comparado con pacientes a los que no se les realizó el inflado simultáneo.

Metodología

En Corea del Sur, entre enero de 2003 y mayo de 2012, se incorporaron 413 pacientes asiáticos que recibieron un único stent liberador de fármacos debido a una estenosis no protegida de la bifurcación principal izquierda, definida como una estenosis no menor que el 50%. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados de acuerdo a las técnicas convencionales y el uso simultáneo de dos balones entre otras técnicas posibles fue de acuerdo a la elección del operador. La reserva fraccional de flujo fue calculada para conocer la gravedad de la oclusión de la rama posterior a la intervención cardiovascular percutánea. Los pacientes recibieron terapia antiagregante plaquetaria y anticoagulante estándar. El seguimiento se realizó en los meses 1, 3, 6, 12 y 24. El objetivo principal fueron los resultados de los eventos adversos cardiovasculares mayores como infarto de miocardio no fatal (definido como una elevación de enzimas cardíacas asociadas o no a la aparición de nuevas ondas Q en el electrocardiograma), mortalidad por todas las causas y lesiones de revascularización de la rama principal izquierda; los objetivos secundarios fueron los componentes individuales del objetivo principal como infarto del miocardio, revascularización en los vasos blanco y trombosis de stent.

Se evaluaron las diferencias entre grupos con la prueba t de Student para variables continuas y la prueba de Fisher para variables categóricas. Se estableció la significancia estadística con un valor de p < 0.05. Se empleó el modelo de regresión proporcional multivariada de Cox para ajustar factores como edad, diabetes mellitus como comorbilidad, presentación clínica, cantidad de stents, entre otros.

Resultados

Hubo 95 pacientes que requirieron el inflado simultáneo de dos balones posterior a la colocación del stent. No se encontraron diferencias significativas en las características clínicas entre los dos grupos, aunque sí las hubo en las características de la lesión: el grupo que requierió el empleo de los balones tuvo una mayor incidencia de estenosis del ostium de la arteria circunfleja izquierda antes y después de la colocación del stent.

A los dos años fallecieron 16 pacientes, 2 pacientes tuvieron infarto de miocardio, 20 tuvieron lesiones de revascularización de la rama principal izquierda y 37 reportaron eventos cardiovasculares mayores, la mayoría de los cuales fueron en el ostium de la arteria coronaria circunfleja izquierda. No se observaron diferencias significativas entre las tasas de incidencia de los resultados clínicos. Los análisis multivariados tampoco reflejaron diferencias entre grupos de los riesgos de muerte, la suma de muerte e infarto de miocardio o lesiones de revascularización de la rama principal izquierda (p = 0.98; p = 0.96 y p = 0.60, respectivamente).

Discusión

Se observó que, para el tratamiento de la estenosis de la rama principal izquierda, cuando la lesión fue sobre el ostium de la arteria circunfleja izquierda fue necesario el empleo simultáneo de dos balones, aunque los pacientes sobre los que se realizó este procedimiento no tuvieron resultados clínicos más favorables incluso después de ajustar los datos de acuerdo a la gravedad de la lesión. Por esta razón el inflado de dos balones podría no ser necesario.

No se ha establecido un consenso para la mejor estrategia para la colocación de stents en la bifurcación de rama principal izquierda, e incluso se desconoce si existe una ventaja clínica al emplear dos balones en casos de flujo coronario disminuido o disección grave. 

Para estenosis sin bifurcación de la rama antes mencionada, algunos estudios han demostrado que el empleo de dos balones no mejora los resultados clínicos e incluso podría ser dañino. Este estudio ha llegado a la conclusión de que los pacientes con estenosis con bifurcación de la rama principal izquierda, controlados durante un período de dos años, tampoco se verían beneficiados por el uso de esta técnica.

Estos hallazgos podrían explicarse por la falta de efectividad del balón para prevenir la reestenosis a largo plazo, el daño potencial que provoca el balón durante el stent y la observación de que las ramas laterales encerradas no están asociadas con una estenosis significativa. Estudios previos han demostrado que solamente un tercio de las ramas laterales ocluidas tienen estenosis funcionalmente significativa. Este análisis ha permitido encontrar que el 5.7% de las ramas ocluidas tiene estenosis funcional, con lo que el inflado de los balones no estaría asociado con un beneficio clínico. No debe comprometerse el flujo de la rama lateral después de la colocación de un stent debido al tamaño del área comprometida. En este estudio esta situación ocurrió solamente en un paciente, probablemente debido al empleo de técnicas de ultrasonido vascular. El empleo de ultrasonido intravascular es empleado para conocer el abordaje de la colocación del stent, la cantidad de stents para colocar necesarios y reduce el riesgo de oclusión de la rama lateral después de intervenir uno de los vasos principales. Además, la información que brinda al médico evitaría el uso innecesario de balones después de intervenir el vaso principal; pueden incluso verse la presencia de placas ateromatosas y calcificaciones intravasculares. Este estudio utilizó esta técnica de diagnóstico y probablemente por esta razón no se observó un compromiso de las ramas laterales.

Esta investigación tuvo algunas limitaciones debido principalmente a su carácter no aleatorizado, retrospectivo y observacional. La decisión de emplear un solo stent y realizar inflado de uno o dos balones quedó a criterio del operador. Tampoco se efectuó un seguimiento angiográfico de rutina durante un período más largo de tiempo.

En conclusión, la técnica del inflado simultáneo de dos balones posterior a la colocación de un único stent cruzado para el tratamiento de la estenosis de la rama principal izquierda, empleada de forma selectiva y no mandatoria, está asociada a un resultado favorable.