Introducción

            La lumbalgia se considera uno de los diez trastornos que provocan mayor número de años ajustados por discapacidad a nivel mundial, y representa un problema importante de salud pública en países desarrollados que afecta a individuos de cualquier edad. Este cuadro provoca un aumento de la demanda al sistema de salud y menor función y productividad laboral del afectado; se estima que en Japón el riesgo de lumbalgia en algún momento de la vida es de 83%, y se asoció con menor calidad de vida y deterioro del sueño, con mayor impacto a mayores niveles de dolor. Se considera que la lumbalgia es crónica cuando su duración es > 3 meses, y en estos casos puede haber combinación de tres componentes de dolor: el nociceptivo, el neuropático (más frecuente, debido al compromiso de raíces nerviosas) o el relacionado con mayor procesamiento central del dolor. Se estima que en Japón el 29.4% de los individuos con lumbalgia crónica presentan dolor neuropático, especialmente por radiculopatía, y el dolor crónico afecta varios parámetros del sueño, como la duración y la calidad, además del funcionamiento diario. Hasta 50% de las personas con lumbalgia crónica y dolor neuropático informan trastornos del sueño (el componente neuropático afecta más este parámetro que los otros componentes), por lo que es una de las comorbilidades más frecuentemente asociadas con este cuadro. El Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) es una herramienta diseñada específicamente para evaluar la capacidad funcional en sujetos con lumbalgia crónica, y las guías de tratamiento del dolor neuropático establecen que es importante discutir con el paciente el impacto del dolor sobre el estilo de vida y la actividades cotidianas, como el sueño, para establecer un plan de tratamiento adecuado.

El dolor neuropático representa un desafío para el tratamiento de este cuadro, puesto que muchos de los fármacos utilizados habitualmente para la lumbalgia, como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroides, no son muy eficaces para tratar ese componente. La pregabalina es un fármaco que se une a canales de calcio controlados por voltaje en el sistema nervioso central, y se considera un compuesto de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático, puesto que existen pruebas sobre su eficacia para el control del dolor posherpético, la neuropatía periférica asociada con diabetes y el dolor por lesiones de la médula espinal. Este fármaco parece mejorar significativamente el sueño de los pacientes, tanto por efectos analgésicos indirectos como por inducción directa del sueño, y el objetivo del presente estudio fue comparar su eficacia en pacientes japoneses con lumbalgia crónica con componente neuropático en distintos contextos clínicos.

Métodos

            Se realizó un estudio prospectivo, observacional, de 8 semanas, sin intervención, en el que se evaluó el efecto de la pregabalina sobre el dolor, la  interferencia del dolor con el sueño, el funcionamiento diario del individuo y la percepción de cambio de los pacientes. Se incluyeron 33 instituciones japonesas (28 servicios de ortopedia, 2 de dolor, 1 de medicina interna, 1 de urología y 1 de cirugía general), y se comparó el tratamiento habitual del cuadro (analgésicos tradicionales) con el uso de pregabalina (sola o en combinación con el tratamiento convencional) en el contexto de atención primaria, con evaluación desde la perspectiva del paciente.

Se incluyeron pacientes > 18 años con lumbalgia crónica y dolor concomitante de miembros inferiores por debajo de la rodilla de > 3 meses de duración que fuera refractario al uso de analgésicos durante > 3 meses, con gravedad al menos moderada (> 5 en una escala del 0 al 10, de ausencia de dolor al máximo nivel posible de dolor). Se excluyeron los sujetos que hubieran recibido pregabalina en las 2 semanas previas al inicio de la observación. Se analizó la eficacia del fármaco sobre el sueño mediante la Pain-Related Sleep Interference Scale (PRSIS) y el dolor que presentaban mediante el RMDQ, y se utilizaron otras escalas como la EuroQol de 5 dimensiones de calidad de vida y las de impresión global de cambio por parte del paciente y del clínico. Para el análisis estadístico se utilizaron modelos mixtos de mediciones repetidas y análisis de sensibilidad, y se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Resultados

            Se incluyeron inicialmente 331 pacientes, de los cuales 293 completaron el estudio (79.0 y 97.1% de quienes recibieron pregabalina y tratamiento habitual, respectivamente). Las principales causas de abandono del tratamiento fueron la aparición de efectos adversos y la falta de seguimiento en el grupo que recibió pregabalina (10.2 y 6.4%, en ese orden) y los deseos del paciente en quienes fueron expuestos a tratamiento convencional (1.1%). Las variables demográficas fueron similares entre los grupos; 59.8% de la muestra eran mujeres y la media de edad fue de 70.0 años. Los diagnósticos más frecuentes fueron estenosis (34.1%) y osteoartritis (32.6%) de la columna lumbar, con distribución similar en ambos grupos. Los puntajes basales de dolor eran de 6.3 en quienes recibieron pregabalina y 5.8 en los expuestos a tratamiento convencional (p < 0.001), con valores en la escala RMDQ de 10.6 contra 9.0, respectivamente (p = 0.006) y puntajes de 3.1 y 2.9, en ese orden, en la escala PRSIS (p = 0.409). El 96.8% y 95.4% de los individuos tratados con pregabalina y los esquemas habituales, en ese orden, recibían antiinflamatorios no esteroides, y en ambos grupos se solían utilizar varios fármacos para controlar el dolor.

            Las dosis de pregabalina utilizadas fueron en general flexibles, de 25 a 300 mg diarios, y la diferencia en la media de los cuadrados mínimos de la escala PRSIS tras 8 semanas fue de -1.3 en este grupo en comparación con -0.4 en los tratados con los fármacos habituales (diferencia de -0.9, IC 95%: -1.5 a -0.4, p < 0.001). Esta diferencia fue evidente incluso desde la cuarta semana de tratamiento, con diferencia entre los grupos de -0.7 (IC 95%: -1.2 a -0.1, p = 0.012). El uso de pregabalina se asoció con mayor mejoría en el dolor en comparación con el tratamiento habitual tras 4 semanas, con diferencia con respecto al nivel basal de dolor de -1.8 puntos en comparación con -1.1 en el otro grupo (diferencia entre las cohortes de -0.7 puntos, IC 95%: -1.1 a -0.2, p = 0.004), y tras 8 semanas la diferencia entre los grupos fue de -0.8 puntos (IC 95%: -1.3 a -0.4, p < 0.001) en favor de la pregabalina. El porcentaje de sujetos expuestos a este fármaco en los que hubo > 30% de mejoría clínicamente importante del dolor fue de 54.6% contra 37.1% en el otro grupo (p = 0.008), y el de individuos con mejoría > 50% fue de 39.2% contra 20.0%, respectivamente (p = 0.002).

Tras 4 y 8 semanas de tratamiento se detectó diferencia significativa en la función diaria en favor de la pregabalina, con 29 y 38% de mejoría, respectivamente, en la escala RMDQ en comparación con el tratamiento convencional, y en el primer grupo hubo mejoría más importante en la escala EuroQol de nivel de salud (con diferencia significativa tras 8 semanas en comparación con el otro grupo: 7.0 frente a 2.3 puntos de variación, diferencia de 4.7, IC 95%: 0.6 a 8.8, p = 0.026). En la escala EuroQol de calidad de vida la diferencia entre los grupos fue evidente en la semana 4, con 0.0329 puntos de diferencia en favor de la pregabalina (IC 95%: 0.0058 a 0.0600, p = 0.0017), pero no en la octava semana (p = 0.175). En 80.8 y 74.4% de los individuos tratados con este fármaco se observó mejoría global desde el punto de vista del clínico y del paciente, respectivamente, mientras que en < 50% de los que recibieron tratamiento convencional se observó mejoría en estos parámetros (p < 0.001 para ambas comparaciones). Los resultados fueron corroborados en el análisis de sensibilidad. En el grupo de sujetos expuestos a pregabalina se identificaron 56 efectos adversos relacionados con el tratamiento en 40 pacientes, pero en ningún caso fueron graves, y 9.6% de la muestra abandonó el estudio por esta causa. Los efectos adversos más frecuentemente asociados con el uso de pregabalina fueron somnolencia y mareos, en 13.4 y 10.8% de los casos, respectivamente.

Discusión y conclusiones

            El presente estudio sin intervención de pacientes con lumbalgia crónica con componente neuropático reveló que el uso de pregabalina se asocia con mejoría significativa en la interferencia del sueño por parte del dolor, el dolor mismo, la función diaria y el nivel de salud en comparación con el tratamiento habitual del cuadro. Estas diferencias fueron generalmente evidentes desde la cuarta semana de intervención, y la pregabalina fue segura y bien tolerada, con uso de dosis flexibles de 25 a 300 mg diarios. Tras 8 semanas de uso de este fármaco se observó 38% de reducción de los puntajes de RMDQ, y existen pruebas de estudios previos en los que la pregabalina fue eficaz para mejorar el dolor y el sueño asociados con otros cuadros que cursan con dolor neuropático.

Es posible que los médicos que utilizan pregabalina en sus pacientes sólo la indiquen cuando el dolor neuropático es refractario a otros tratamientos, dado que el dolor basal era mayor en el grupo de sujetos expuestos a este fármaco. Los autores concluyen que el uso de pregabalina, como monoterapia o en combinación con tratamientos habituales, se asocia con mejoría en el dolor y la interferencia de este sobre el sueño en individuos con lumbalgia crónica con componente neuropático, en comparación con la terapia convencional únicamente. La tolerancia a este fármaco fue buena, y la función y el estado de salud general de los pacientes mejoraron significativamente.