Introducción

La lesión renal aguda provocada por contraste (LRA-PC) puede ocurrir en los pacientes sometidos a una angiografía coronaria (AC) o a una intervención coronaria percutánea (ICP), aumentando su morbimortalidad. Existen recomendaciones para prevenirla, tales como la hidratación endovenosa, el uso de medios de contraste de baja osmolaridad, y la minimización del volumen de contraste utilizado.

Además, existen cada vez más pruebas científicas de que las estatinas podrían ejercer un efecto protector sobre la LRA-PC. Esta acción estaría mediada por sus efectos pleiotrópicos, antioxidantes, antiinflamatorios y antitrombóticos. Sus propiedades tendrían mayor impacto en los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), en quienes la actividad inflamatoria y trombótica está aumentada, y existe más disfunción endotelial. No obstante, no está claro si recibir estatinas en altas dosis antes de un procedimiento en el cual se utilice contraste es beneficioso, ya que los resultados de los estudios han sido discordantes. Es por esto por lo que los autores se proponen llevar a cabo un metanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados, a fin de determinar la utilidad de las estatinas en altas dosis antes de una AC o ICP para prevenir la LRA-PC, tanto en pacientes con SCA como sin él.

Métodos

Se revisaron los artículos publicados entre el 1 de enero de 2003 y el 28 de febrero de 2014 en las bases de datos PubMED, MEDLINE, ISI y EMBASE. Como términos de búsqueda se utilizaron (en inglés): estatinas, contraste, radiocontraste o medio de contraste, nefropatía inducida por contraste, nefropatía, LRA o insuficiencia renal aguda. Los criterios de inclusión fueron: edad mayor a 18 años, asignación aleatorizada al tratamiento, estudios prospectivos de individuos aleatorizados a estatinas en altas dosis o control, administración de las estatinas previa al procedimiento (al menos 24 horas), idioma inglés, y que se reportara la LRA-PC a las 48 horas o más desde la administración del contraste. Se excluyeron los resúmenes publicados sin la revisión por pares, y las comunicaciones cortas o los reportes breves.

Los trabajos fueron evaluados por dos revisores independientes para determinar su elegibilidad. En caso de discrepancia, se resolvió con la intervención de dos de los autores principales. Para el metanálisis, se definió como criterio principal de valoración la incidencia de LRA-PC definida como un aumento absoluto de la creatinina plasmática mayor de 0.5 mg/dl o relativo mayor de 25%. Se planeó realizar un análisis de subgrupos según los pacientes tuvieran SCA o no.

Las variables categóricas se expresaron como frecuencias, y las continuas como medias ± desviación estándar o mediana ± intervalo intercuartílico. Los resultados binarios de los estudios individuales se combinaron con el método de Mantel Haenszel de acuerdo a un modelo de efectos fijos, para estimar los riesgos relativos (RR) agrupados y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La heterogeneidad se determinó con el estadístico Q de Cochrane utilizando la prueba de Chi al cuadrado y la inconsistencia con la prueba de I². Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Además, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de cada estudio individualmente. También se exploró el efecto de potenciales confundidores con un análisis de metarregresión. Finalmente, se valoró el sesgo de publicación con un gráfico de embudo y con la prueba de Egger.

Resultados

Luego de completar la selección, se identificaron 9 ensayos clínicos aleatorizados, con un total de 5212 pacientes. No se encontraron diferencias significativas entre las características basales de los pacientes con dosis altas de estatinas y los del grupo control. Ocurrió LRA-PC en 92 (3.5%) pacientes que recibieron dosis altas de estatinas, y en 186 (7%) de los del grupo control. El RR para presentar LRA-PC fue de 0.50 con un IC 95% de 0.39 a 0.53 y p < 0.001. No se encontró heterogeneidad significativa entre los estudios. En el análisis de subgrupos, se observó en los que presentaron SCA el RR para LRA-PC fue de 0.37 con IC 95% de 0.25 a 0.55 y p > 0.0001; por el otro lado, en los que no presentaron SCA el RR fue de 0.65 con IC 95% de 0.41 a 1.03 y p = 0.07. En ambos casos no se halló heterogeneidad entre los estudios, y la interacción entre los estudios con o sin SCA estuvo en el límite de la significancia estadística (p = 0.07).

Al realizar el análisis de sensibilidad y la metarregresión para controlar por confundidores posibles, los resultados se mantuvieron inalterados. Tampoco se evidenció sesgo de publicación.

Discusión

Según los hallazgos de este metanálisis, el tratamiento previo a una AC o ICP en los pacientes con SCA con altas dosis de estatinas reduce de manera significativa el riesgo de presentar LRA-PC, en comparación a una dosis más baja de estatinas, o a la ausencia de estatinas. En los pacientes sin SCA, sólo se encontró una tendencia a la reducción del riesgo no significativa.

El mecanismo a través del cual las estatinas reducen el daño renal podría ser por sus acciones antioxidantes, antiinflamatorias y antitrombóticas (efecto pleiotrópico), y a que reducen la disfunción endotelial. Además, en el SCA, reducen el daño miocárdico y los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en general. En estudios previos tanto observacionales como aleatorizados, sin embargo, no se había podido demostrar que las estatinas redujeran la LRA-PC. Es posible que, dada la heterogeneidad de pacientes, situaciones clínicas y tipos de procedimientos, los resultados de la prevención con estatinas no siempre hayan sido similares.

En este estudio se pudo determinar que las estatinas son en general efectivas para reducir la incidencia de LRA-PC, probablemente gracias a la gran cantidad de pacientes analizados. Además, pudo observarse que no fueron tan beneficiosas en los pacientes sin SCA (aunque la interacción por la presencia de SCA no fue significativa con una p = 0.07, lo que podría deberse al bajo poder estadístico de la prueba utilizada). La explicación de este hallazgo no puede dilucidarse sobre la base de los datos disponibles, pero se puede plantear la hipótesis de que las alteraciones homeostáticas presentes en el SCA (mayor actividad antiinflamatoria, estado trombogénico, aumento del estrés oxidativo, disfunción endotelial, etcétera) que provocan la lesión renal son más efectivamente combatidas por las estatinas. Estas tienen las propiedades de disminuir la cantidad de receptores de angiotensina, reducir la síntesis de endotelina, aumentar la biodisponibilidad del óxido nítrico, atenuar la inflamación, disminuir la expresión de moléculas de adhesión endotelial, limitar la producción de especies reactivas del oxígeno, proteger de la lesión mediada por complemento, y mejorar la expresión del factor de crecimiento endotelial, todas las cuales podrían incidir en la protección contra el daño renal.

Las limitaciones de este estudio están dadas por la falta de datos individuales de los pacientes (como suele suceder en los metanálisis), la definición arbitraria de dosis altas de estatinas, la consideración de un único corte de tiempo para definir la LRA-PC, la necesidad de excluir dos estudios aleatorizados por cumplir criterios de exclusión, y la falta de criterios de validación clínicos, más allá de la incidencia de la LRA.