Introducción

A nivel mundial, 200 millones de adultos son sometidos a cirugías no cardíacas anualmente, y más de 10 millones sufrirán complicaciones cardiovasculares en los primeros 30 días luego de la intervención. Sin embargo, ninguna intervención demostró ser segura y eficaz en la prevención de eventos cardiovasculares, a pesar de la magnitud del problema.

El uso de estatinas podría reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en estos pacientes, como lo sugieren estudios observacionales y pequeños estudios aleatorizados y controlados (EAC). No obstante, aún hay dudas sobre dichos efectos.

El Vascular events In non cardiac Surgery patients cohort evaluation study (VISION) es un ensayo que evalúa eventos perioperatorios, a gran escala, internacional, y prospectivo. Entre sus principales objetivos se encuentra la identificación de intervenciones promisorias, que disminuirían la incidencia de complicaciones perioperatorias, así como la determinación de estimaciones de riesgo ajustadas de la efectividad de intervenciones preventivas. El objetivo del presente estudio es evaluar el uso perioperatorio de estatinas y sus efectos sobre la aparición de eventos cardiovasculares a 30 días.

Métodos

Se reclutaron más de 40 000 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, en forma prospectiva, en Norteamérica y Sudamérica, África, Asia, Australia y Europa. El comité de ética de cada sitio aprobó el protocolo.

La presente publicación se restringe al período de ensayos de 4ta generación para la medición de concentraciones de troponina T (TnT), y registra los efectos del uso perioperatorio de estatinas en la evolución clínica a 30 días.

Los pacientes incluidos fueron mayores de 45 años, y sometidos a cirugía no cardíaca, requiriendo anestesia general o regional. Los pacientes que no permanecieron la noche en el hospital luego de la cirugía, quienes habían participado previamente, y los que rechazaron el consentimiento, fueron excluidos.

El criterio principal de valoración se compuso por mortalidad por cualquier causa, lesión miocárdica luego de la cirugía no cardíaca (miocardial injury after non cardiac surgery; MINS), o accidente cerebrovascular (ACV) a los 30 días de la cirugía. Los criterios secundarios de valoración incluyeron los componentes individuales del criterio principal, así como infarto de miocardio, muerte cardiovascular o no cardiovascular, sepsis y neumonía. El criterio diagnóstico para MINS fue un máximo de TnT mayor de 0.03 ng/ml provocado por isquemia.

Resultados

Un total de 16 081 pacientes fueron reclutados de 12 centros en 8 países de Norteamérica y Sudamérica, Australia, Asia, y Europa, entre agosto de 2007 y enero de 2011. Fueron excluidos 603 pacientes, principalmente por fallas en la medición de las concentraciones de TnT, conformándose una cohorte de 15 478 individuos. El 99.7% de los pacientes completó el seguimiento, y un total de 3760 pacientes (24.3%) fueron tratados preoperatoriamente con estatinas. En el grupo tratado con estatinas resultó más frecuente la presencia de enfermedad coronaria; enfermedad vascular periférica; diabetes; el uso preoperatorio de aspirina, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiuotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina. 

El criterio principal de valoración a 30 días (mortalidad por cualquier causa, MINS o ACV) se observó en 1614 pacientes (11.8%) de la cohorte pareada. El uso de estatinas se asoció a un riesgo significativamente menor, luego del ajuste de potenciales factores de confusión. Este efecto relativo se corresponde a una reducción del riesgo absoluta de 2.0%.

Un menor riesgo de mortalidad global, mortalidad cardiovascular y MINS se vinculó al tratamiento con estatinas de forma significativa. Sin embargo, no se observó dicha diferencia en el riesgo de mortalidad no cardiovascular, infarto de miocardio o ACV en los pacientes tratados con estatinas. Por otro lado, los pacientes tratados con estatinas presentaron menor riesgo de sepsis y de neumonía.

Discusión

El uso preoperatorio de estatinas se relacionó con un menor riesgo de mortalidad global, MINS o ACV a 30 días, en la presente cohorte internacional de más de 15 000 pacientes. Este efecto fue consecuencia principalmente de disminuciones estadísticamente significativas en el riesgo de muerte y MINS. Así, también se encontró que las estatinas se asocian a menor riesgo de mortalidad cardiovascular, sepsis y neumonía. Los hallazgos del presente estudio son consistentes con lo observado en estudios observacionales previos.

Las estatinas se asocian a una reducción en la mortalidad global, cardiovascular y en MINS, y a pesar de que la asociación con infarto de miocardio no fue significativa, la estimación de MINS presenta un valor similar. Se observaron menos casos de infarto de miocardio (3.6%) al compararlos con MINS (10.6%), lo que podría explicar por qué el infarto de miocardio no presentó una asociación significativa.

Al comparar el estudio VISION con estudios observacionales existentes, se observa que el primero recolectó información de manera prospectiva, incluyendo a un amplio rango de pacientes y de cirugías en diversos países, lo que permite aportar información relevante a las pruebas disponibles.

Las fortalezas del presente estudio incluyen, por un lado, la gran muestra de pacientes procedentes de diversos países, así como una muestra representativa de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca minimizando el sesgo de selección. Por otro lado, todos los pacientes realizaron la misma evaluación de medición de troponina luego de la cirugía. Por último, una gran mayoría de los pacientes (99.7%) completaron el seguimiento.

Las limitaciones del presente estudio incluyen, por un lado, que el uso de estatinas en un estudio observacional puede representar un sustituto para factores de confusión no medidos que se relacionan con el pronóstico. Por otro lado, no se recolectó información sobre el tipo de estatina y la dosis utilizada, lo que no permitió evaluar las variaciones de los resultados basadas en estos factores. Así, tampoco se obtuvo información relacionada con la función hepática y muscular.

Las contraindicaciones de las estatinas no fueron registradas en el estudio VISION, por lo que algunos pacientes del grupo de control podrían haber presentado contraindicaciones a las estatinas y esto representaría un sesgo. Sin embargo, las contraindicaciones absolutas a las estatinas no son habituales y es poco factible que esto haya influido en los resultados.

Conclusión

Los autores concluyen que, en una amplia cohorte de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, el uso preoperatorio de estatinas se asocia a un menor riesgo de eventos cardiovasculares a 30 días. Las estatinas podrían representar una intervención beneficiosa para prevenir las complicaciones cardiovasculares en este entorno. Sin embargo, los presentes resultados requieren confirmación en un EAC a gran escala.