Introducción

Existen varias publicaciones sobre la elevada prevalencia de calcificación vascular (CV) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) no dializados. El diagnóstico temprano de CV y el tratamiento de los factores que la promueven podría reducir la alta tasa de mortalidad cardiovascular en sujetos con ERC. La CV puede estudiarse por varios métodos como ecografía, tomografía y arteriografía. Sin embargo, la radiografía simple presenta las ventajas de ser un método simple, poco costoso y habitualmente utilizado en la práctica clínica. Por tanto, las normativas actuales recomiendan la radiografía simple para evaluar la presencia de CV en pacientes con ERC.

Varios estudios han validado el empleo de radiografía de la aorta abdominal (puntaje de Kauppila, PK) o de las manos y pelvis (puntaje de CV simple o de Adragao, PA) como métodos más simples y asequibles que la tomografía para demostrar la presencia de CV, con buena correlación en pacientes en diálisis entre calcificación coronaria (CC) y la CV en otros territorios. En los sujetos en diálisis, se ha establecido el efecto negativo sobre la supervivencia de la CV a nivel coronario y en otras localizaciones. No obstante, en pacientes con ERC que no están en diálisis sólo se conoce el efecto a largo plazo de la CC. Por ello, los autores realizaron el estudio de Trastornos Minerales y Óseos en ERC en España (OSERCE-2) para evaluar la prevalencia de CV en pacientes con ERC no dializados, su correlación con los parámetros de metabolismo mineral óseo y su efecto sobre la mortalidad, internación y progresión del fracaso renal luego de un período de seguimiento de 3 años.

Materiales y métodos

El estudio OSERCE-2 es un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico de una cohorte de pacientes > 18 años con ERC no dializados en estadios 3 a 5 (tasa de filtrado glomerular (TFG) < 60 ml/min/1.73 m²) provenientes de 39 centros de nefrología de España.

Al inicio, todos los pacientes fueron evaluados mediante análisis de sangre, estudio de CV por radiografía de abdomen, pelvis y manos, evaluación clínica y determinación del índice tobillo-braquial.

La CV fue evaluada a nivel de las arterias ilíaca, femoral, radial y digital mediante radiografía de pelvis y manos de acuerdo con el PA. Para analizar el efecto pronóstico de la localización de la CV, se realizó un análisis separado de la CV de las arterias radial y cubital (PA-manos) dado que son arterias musculares con mayor tendencia a la calcificación de la media. Las calcificaciones aórticas se evaluaron mediante radiografía de abdomen lateral. La CV se clasificó como prominente con PA > 3 o PK > 6.

Los análisis de sangre incluyeron determinación de creatinina, proteínas totales, albúmina, calcio, fósforo, parathormona (PTH), vitamina D y proteína C-reactiva. Otras determinaciones comprendieron hemograma, glucemia, colesterol, triglicéridos, proteinuria, albuminuria y ferritina. Para evaluar la progresión de la función renal, los niveles de creatinina se determinaron al inicio y a los 12, 24 y 36 meses.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de muerte desde el período de inclusión (2009) hasta la finalización del seguimiento (2012). Los criterios secundarios fueron las internaciones y la aparición de un criterio de valoración renal (inicio de diálisis, trasplante o caída > 30% de la TFG durante el seguimiento).

Resultados

De 742 pacientes incluidos, los datos radiográficos completos para evaluar CV mediante PA y PK estuvieron disponibles para 572 (77%) y 568 (77%) pacientes, respectivamente, que fueron incluidos en el análisis final.

Finalmente 525 pacientes (71%) estuvieron disponibles para ambos puntajes de CV. La proporción de pacientes con CV fue del 78%, y en el 47% de éstos la CV fue prominente (PA > 3, 30%; PK > 6, 31%); el 24% de los pacientes presentó CV en las arterias radial o cubital (PA-manos > 1).

La proporción de pacientes con PK > 6 y PA > 3 no varió con el estadio de ERC, mientras que la proporción de individuos con PA-manos > 1 fue mayor en pacientes con menor TFG. Si bien tanto el PK como el PA mostraron una correlación positiva significativa con la edad, la asociación fue más fuerte con el PK que con el PA. También presentaron correlación positiva significativa el fósforo, la presión diastólica, la presión de pulso y la circunferencia de la cintura. Sólo el PA-manos tuvo correlación significativa con los niveles de PTH y la función renal.

Luego de una mediana de seguimiento de 35 meses, ocurrieron 70 fallecimientos. Las causas fueron cardiovascular (n = 25, 36%), infecciones (n = 13, 19%), tumores (n = 7, 10%), muerte súbita (n =3, 4%) y otras (n =8, 11%). En 14 pacientes (20%), la causa de muerte fue desconocida. El análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier mostró que la presencia de CV significativa predijo mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Además, el grupo con PA > 3 mostró más del doble de riesgo de mortalidad por todas las causas que el grupo con PA > 3, mientras que el riesgo aumentó 5 veces cuando la CV se evaluó mediante el PA-manos. En contraste, la CV evaluada mediante PK no predijo mortalidad. En el análisis multivariado, un PA > 3 pero no un PK > 6 predijo en forma independiente la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Un PA-manos > 1 también resultó un predictor independiente de mortalidad cardiovascular.

Por otro lado, se produjeron 297 internaciones para 174 pacientes (24%). Las principales causas fueron cardiovascular (n = 129, 43%) e infecciones (n = 52, 18%). En el análisis de Kaplan-Meier, la presencia de CV significativa presentó una supervivencia reducida libre de internación por enfermedad cardiovascular o por todas las causas. En modelos multivariados, un PA > 3 pero no un PK > 6 predijo en forma independiente un período más corto libre de libre de eventos de internación cardiovascular y por todas las causas. Un PA-manos > 1 también resultó un predictor independiente de supervivencia libre de internación cuando se introdujo en modelos para internación por causa cardiovascular y por todas las causas.

Luego de 3 años de seguimiento, 271 (38%) los pacientes presentaron una reducción > 30% de la TFG o iniciaron terapia de reemplazo renal (TRR). La CV no predijo el criterio de valoración renal compuesto, aun cuando se estratificó mediante estadios de ERC. El análisis multivariado mostró que la TFG, la edad, los niveles de PTH, la proteinuria, el tabaquismo y los niveles de hemoglobina resultaron predictores independientes de progresión de ERC.

Discusión

El presente es el estudio prospectivo más largo y de mayor envergadura en evaluar el poder de la CV en la predicción de la evolución en pacientes con ERC en estadios 3 a 5. Los autores hallaron que la presencia de CV evaluada mediante radiografía de la mano y pelvis constituye un predictor independiente y potente de mortalidad cardiovascular y por todas las causas y disminución de la supervivencia libre de internación. Si bien los efectos negativos de la CV han sido publicados previamente en pacientes con ERC no dializados, el presente estudio mostró por primera vez el efecto negativo de la CV en localizaciones diferentes del territorio coronario.

La asociación entre la CV y el riesgo de morbimortalidad es un hallazgo frecuente en pacientes dializados. Los datos del presente estudio mostraron que esta asociación comienza en estadios tempranos de la ERC, los que refuerza las normativas KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) que recomiendan el empleo de radiografía simple para estudiar CV en pacientes con ERC.

Al evaluar la CV mediante la combinación de PK y PA, los autores pudieron extrapolar dónde predominaba la CV: si en la túnica íntima o media del vaso. Esto se debe a que el PK evalúa la CV en una arteria elástica, como la aorta. Por tanto, es más susceptible de calcificación que la íntima. En contraste, el PA evalúa la CV en arterias musculares (radial y digital) o predominantemente musculares (ilíaca y femoral), que son más susceptibles de calcificación de la media. Si bien la edad, la diabetes y los niveles de fósforo parecieron ser elementos comunes asociados tanto con el PK como con el PA patológicos, esta investigación mostró el diferente valor pronóstico de ambos índices, lo que sugiere que la localización de la calcificación parece tener significación pronóstica en pacientes no dializados. Sólo el índice PA resultó un predictor independiente en el análisis multivariado. Se obtuvo mayor poder predictivo cuando se analizó el PA-manos, lo que sugiere que en pacientes con ERC no dializados la calcificación de la media presenta mayor poder pronóstico. Otros autores postularon que la elevada prevalencia de calcificación aórtica y su asociación con la edad pueden limitar su valor pronóstico para la supervivencia de pacientes dializados. El mismo razonamiento podría aplicarse a sujetos no dializados, en quienes la presencia de calcificación aórtica se relaciona con la edad y es muy prevalente. El valor pronóstico independiente que puede tener una simple radiografía de manos en detectar CV constituye el hallazgo más original del presente trabajo.

La función renal puede desempeñar un papel importante en el inicio y la progresión de la CV. En el presente estudio, la CV de las arterias musculares (radial y digital) presentó correlación significativa con la gravedad de la disfunción renal. No obstante, los autores no encontraron un efecto predictivo de la CV sobre la reducción de la TFG o el inicio de TRR. En ninguna investigación se ha encontrado relación entre CV y progresión de disfunción renal, lo que apoya la hipótesis de que el ambiente urémico promueve CV, pero la CV no agrava la ERC.

La evaluación de los trastornos minerales y óseos de la ERC como factor de mortalidad y progresión renal fue un objetivo secundario. Se confirmó hiperfosfatemia como factor de riesgo independiente de CV, mortalidad e internación. El fósforo podría aumentar la mortalidad cardiovascular mediante mecanismos como el factor de crecimiento de fibroblastos-23, que ha sido implicado en la patogenia de la hipertrofia miocárdica y la aterosclerosis. El hiperparatiroidismo resultó un predictor independiente de progresión renal y los niveles bajos de vitamina D se asociaron con mortalidad por todas las causas y enfermedad renal avanzada luego del ajuste por la edad y TFG, respectivamente.

En conclusión, los datos de este estudio sugieren que la presencia de CV, evaluada mediante radiografía de mano y pelvis, constituye un predictor independiente y potente de mortalidad cardiovascular y por todas las causas y del período de internación en pacientes con ERC no dializados, lo que apoya lo expresado en las normativas KDIGO sobre el empleo de la radiografía simple para la detección de CV en pacientes con ERC. Deben estudiarse territorios en los que prevalecen arterias musculares, como las arterias radial y digital, mediante radiografía de mano.