Introducción

Según las recomendaciones actuales, los pacientes sintomáticos con probabilidad baja a intermedia de enfermedad coronaria (EC) son los que obtienen mayor beneficio con la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTAC). Sin embargo, a la hora de evaluar las lesiones coronarias importa tanto el grado de obstrucción como la capacidad de provocar isquemia. En casos con obstrucciones moderadas, mucha calcificación y presencia de stents es dificultoso lograr una apreciación correcta con la ACTAC. Las pruebas evocadoras de isquemia, como la prueba ergométrica graduada, tienen muchas limitaciones, en tanto que los métodos por imágenes, como la cámara gamma SPECT, ofrecen más posibilidades para determinar el monto y la localización del miocardio isquémico.

En estudios previos se demostró la capacidad de la ACTAC para evaluar la perfusión miocárdica mediante el estrés farmacológico, que asocia información anatómica y funcional y utiliza una dosis baja de radiación y sustancia de contraste. Los estudios habituales por tomografía igualmente tienen una alta tasa de resultados falsos positivos por cuestiones técnicas, por lo que se creó una alternativa, la TAC de doble energía (TACDE), que permite un mejor análisis de las imágenes.

El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia diagnóstica de la TACDE en comparación con la tomografía computarizada con emisión de fotón simple (SPECT) en pacientes con probabilidad intermedia a elevada de EC.

Pacientes y métodos

Se trató de un estudio de un único centro, prospectivo, que incluyó pacientes con EC conocida o con sospecha de ésta, que fueron derivados para un estudio de perfusión miocárdica con SPECT. Los criterios de inclusión fueron la edad mayor de 40 años, frecuencia cardíaca estable con ritmo sinusal y capacidad de mantener una apnea de 15 segundos, en tanto que fueron excluidos los individuos con antecedentes de alergia al iodo, insuficiencia renal, inestabilidad hemodinámica, con obesidad, antecedente de infarto o angioplastias recientes, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bloqueo auriculoventricular de alto grado y baja probabilidad de EC.

El riesgo cardiovascular de los pacientes se clasificó de acuerdo con el puntaje de Framingham, mientras que la probabilidad de la presencia de EC se evaluó con la escala de Duke, que estratifica dicha probabilidad de EC en baja (1% a 30%), intermedia (31% a 70%) o alta (71% a 99%).

El estrés farmacológico se efectuó con dipiridamol por vía endovenosa sólo una vez para ambas técnicas por imágenes (TACDE y SPECT). Se administró contraste iodado y, finalmente, aminofilina para revertir el efecto.

El criterio principal de valoración fue el rendimiento diagnóstico de la TACDE en la caracterización de todos los segmentos miocárdicos, en general, y de los segmentos miocárdicos con mayor influencia de errores técnicos, en particular. Primero se realizó la adquisición durante el estrés y, posteriormente (30 minutos), en reposo.

Para la TACDE, la doble energía se obtuvo con la conmutación rápida (0.3 a 0.5 milésimas de segundo) de los kV, con un único tubo y una única fila de detectores. Tres minutos luego de la administración de dipiridamol se inyectaron 50 ml a 70 ml de contraste iodado y se utilizó la técnica de seguimiento del bolo para sincronizar la llegada del contraste a las arterias coronarias con el inicio de la adquisición de las imágenes. Las imágenes se obtuvieron en reposo con el mismo protocolo que para el estrés.

Para la SPECT se utilizó tecnecio-99 m-metoxi-isobutil isonitrilo como marcador. Las imágenes del estrés-SPECT se realizaron 60 minutos luego de la administración del radiotrazador con una cámara gamma de doble cabezal.

Dos observadores experimentados, independientes, ciegos a los datos clínicos y a los resultados de la SPECT, realizaron el análisis de la perfusión. Para la evaluación de la presencia de defectos de perfusión se utilizó el modelo de 17 segmentos ventriculares. La perfusión miocárdica se analizó inicialmente de manera cualitativa y, posteriormente, cuantitativa.

Las imágenes por TAC se evaluaron con datos monocromáticos, en los distintos niveles energéticos, desde 40 keV a 100 keV, con el fin de confirmar o descartar la presencia de defectos en la perfusión. Se consideró un defecto verdadero aquel hallado en todos los niveles energéticos. Si el defecto estaba presente sólo en algunos niveles, se consideró un artefacto (endurecimiento del haz). Para evaluar los artefactos se analizaron los segmentos más comúnmente afectados (5 y 13 a 16) de manera específica.

El análisis de las imágenes obtenidas por SPECT lo llevaron a cabo observadores experimentados, ciegos a los datos de la TACDE. Se realizó un análisis cuantitativo automático de las imágenes de perfusión utilizando los tres ejes convencionales y el mapa polar de los 17 segmentos. Se utilizó la técnica de gatillado para evaluar la motilidad regional con el fin de mejorar la discriminación entre los defectos de perfusión y los artefactos de atenuación.

Para el análisis estadístico, los grupos se compararon con la prueba de la t de Student y la correlación interobservador, con el coeficiente kappa. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo negativo, el valor predictivo positivo y la eficacia diagnóstica con curvas ROC. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

En forma prospectiva se reunieron 20 pacientes con una media de edad de 60.3 ± 9.6 años; el 75% fue de sexo masculino. La probabilidad estimada de EC obstructiva previa a la evaluación fue del 69.1 ± 23.5%. La dosis media de radiación eficaz fue de 7.4 ± 1.1 mSv y la dosis de radiación para la SPECT fue de 8.8 ± 2.0 mSv.

Con TACDE y SPECT se evaluaron 680 segmentos del ventrículo izquierdo. La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo para la detección de defectos de perfusión miocárdica fueron del 84.1% (76.3% a 89.8%), 96.4% (94.4% a 97.7%), 84.1% (76.3% a 89.8%) y 96.4% (94.4% a 97.7%), respectivamente. El cociente de probabilidad positivo fue de 23.3 (15.1 a 36.1), mientras que el cociente de probabilidad negativo fue de 0.16 (0.11 a 0.25). El odds ratio para el diagnóstico fue de 141.5 (73.6 a 272.1). El valor de la curva ROC para el rendimiento diagnóstico en la identificación de defectos de perfusión fue de 0.90 (0.86 a 0.94). Por último, hubo buena concordancia interobservador para la presencia de defectos en la perfusión miocárdica evaluada por TACDE (kappa = 0.89).

En el análisis por paciente, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo fueron del 100% (73.2% a 100%), 83.3% (36.5% a 99.1%), 93.3% (66.0% a 100%) y 100% (46.3% a 100%), respectivamente.

Al incluir sólo los segmentos comúnmente afectados por artefactos, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo fueron del 86.6% (71.9% a 94.3%), 93.6% (88.2% a 96.7%), 79.2% (64.6% a 89.0%) y 96.1% (91.2% a 98.4%), respectivamente, con un cociente de probabilidad positivo de 13.5 (7.3 a 24.8) y un cociente de probabilidad negativo de 0.15 (0.07 a 0.31). La curva ROC de TACDE para la identificación de los defectos de perfusión en los segmentos comúnmente afectados por artefactos fue de 0.90 (0.84 a 0.96).

Discusión y conclusiones

Los resultados de este estudio pequeño sugirieron que la perfusión miocárdica mediante TACDE es factible y presenta un elevado rendimiento diagnóstico en comparación con la SPECT, aun en los segmentos con mayor prevalencia de artefactos y sin riesgos de administrar dosis mayores de radiación.

La ACTAC es un método con alto valor predictivo negativo para descartar EC, pero con un valor predictivo positivo modesto debido, principalmente, a la naturaleza anatómica de su información. En ensayos clínicos amplios se confirmó la importancia de la presencia de isquemia al decidir el tipo de tratamiento a seguir, también se demostró que el riesgo de eventos de las lesiones coronarias funcionalmente no significativas es realmente bajo y que revascularizar estas lesiones no se asocia con beneficios. De manera similar, otros estudios demostraron que la correlación entre la ACTAC y la cinecoronariografía con evaluación de la reserva fraccional de flujo sólo es moderada, debido principalmente a los falsos positivos ocasionados por la presencia de calcificaciones difusas.

La TAC de energía simple presenta gran cantidad de artefactos y no ha demostrado beneficios adicionales a las técnicas habituales de cuantificación de isquemia, por lo que la TACDE surgió como un método que parece mejorar el rendimiento diagnóstico de la perfusión miocárdica por TAC, al no encontrarse afectada por los artefactos. Este estudio se focalizó en la capacidad diagnóstica de la TACDE, principalmente en los segmentos cardíacos más afectados por artefactos técnicos, por ello logró obtener correlación, sensibilidad y especificidad elevadas, con menor tasa de radiación. Según los autores, estos hallazgos podrían proporcionar bases preliminares para una posible expansión de las aplicaciones clínicas de la ACTAC a pacientes de mayor riesgo.

Como limitaciones de este estudio se destaca el tamaño pequeño de la muestra y la utilización de SPECT como método de referencia, que tiene limitaciones en sí mismo.

En conclusión, en este estudio piloto, la evaluación de la perfusión miocárdica por TACDE en pacientes con probabilidad intermedia a elevada de EC tuvo un rendimiento diagnóstico elevado, incluso en los segmentos más afectados por artefactos.