Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es un fenómeno asociado con complicaciones como estasis vascular, mayor coagulación, formación de trombos en el ventrículo izquierdo y tromboembolismo, y en su forma crónica representa una causa importante de morbimortalidad, por mayor riesgo de muerte súbita y muerte por deterioro de la función cardíaca y eventos ateroembólicos no detectados. La IC es la segunda causa de accidente cerebrovascular (ACV) de origen cardíaco luego de la fibrilación auricular, y se detectó asociación entre la menor fracción de eyección y el riesgo de ACV isquémicos, incluso tras ajustar los resultados por otros factores de riesgo para ACV. El riesgo de los individuos con IC es heterogéneo, y si bien existen varios factores asociados con riesgo alto, mediano o bajo de muerte no hay mucha información sobre qué factores se relacionan con el riesgo de ACV isquémico.

La identificación de pacientes con mayor riesgo de ACV podría servir para mejorar la monitorización y la terapia, además de seleccionar mejor los candidatos para ensayos clínicos de fármacos nuevos. Hasta el momento no había estudios en los que se hicieran predicciones de mortalidad y de ACV en pacientes con IC, por lo que el objetivo de la presente investigación fue diseñar un modelo capaz de predecir este último evento en forma certera.

Métodos

Se realizó un análisis de los resultados del ensayo clínico WARCEF (Warfarin Reduced Cardiac Ejection Fraction), aleatorizado, a doble ciego, en el que pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35% con ritmo sinusal fueron asignados en forma aleatoria para recibir warfarina (con un objetivo de rango internacional normatizado ideal de 2.75, y aceptable entre 2.0 y 3.5) o bien 325 mg diarios de aspirina. Se incluyeron pacientes de 168 instituciones de once países, seguidos durante una mediana de 3.4 años (rango intercuartilíco de 2.0 a 5.0).

El índice de Rankin de los pacientes incluidos debía ser ≤ 4, y debía haber planes para que recibieran betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina, hidralazina o nitratos. Se excluyeron los individuos con indicación clara para cualquiera de los fármacos del estudio, a aquellos con alto riesgo de embolia cardíaca (como fibrilación auricular) y a los que tuvieran válvulas cardíacas mecánicas, endocarditis o trombos intracardíacos (móviles o pedunculados).

Para el análisis estadístico se utilizó el modelo de riesgos proporcionales de Cox, y se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Se analizaron dos modelos, uno completo con todos los factores predictivos y las interacciones consideradas lógicas (sobre la base de una investigación previa y del criterio clínico) y otro más simple en el que se excluyeron las variables consideradas difíciles de medir o interpretar. Se observó que el segundo modelo mantenía la capacidad de predicción del primero, y se utilizó la prueba de Grambsch-Therneau para estimar la validez de los riesgos proporcionales hallados, además de métodos para analizar la capacidad de discriminación y para realizar validaciones internas. Se diseñó un puntaje de riesgo y se estimó la supervivencia libre de ACV para pacientes individuales utilizando los factores de predicción identificados.

Resultados

Para el modelo completo se incluyeron 30 factores de predicción candidatos (12 eran variables continuas), y sus interacciones con edad, sexo y dispositivo; no se incluyeron los tratamientos realizados. Se seleccionaron 14 variables (incluyendo las interacciones) y se reemplazó la variable continua de edad por una dicotómica: pacientes menores de 60 años o de 60 años en adelante. Finalmente, se incluyeron en el modelo simple ocho predictores (uremia, FEVI, hemoglobinemia, presión arterial diastólica, edad, diabetes mellitus, sexo y antecedente de ACV o accidente isquémico transitorio), y se detectó que la capacidad de discriminación no era inferior a la del modelo completo. Fue posible validar el modelo, y se confirmó que la capacidad de discriminación para ACV isquémico y mortalidad por separado era adecuada.

Se utilizaron los ocho criterios para diseñar un puntaje de riesgo, y este fue publicado en Internet para predecir la probabilidad de supervivencia a uno, dos y tres años y la de supervivencia libre de ACV. El área bajo la curva al año, en el modelo de Seattle (que incluye 14 variables), era de 0.725, y la del presente modelo fue 0.67 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.624 a 0.719) y 0.63 (IC 95%: 0.579 a 0.678) para las formas completa y simple, respectivamente. Algunos de los factores de predicción del modelo complejo excluidos del modelo simple fueron la prueba de caminata de seis minutos (por la dificultad de la medición), el tratamiento con warfarina o distintos dispositivos (porque limitaría la aplicabilidad del modelo), el índice de masa corporal (por la dificultad para su medición en algunos países) y todas las interacciones (por las dificultades en su interpretación).

Discusión y conclusiones

En el presente estudio se describe un nuevo sistema de puntaje para estimar la probabilidad diferencial de mortalidad o ACV en pacientes con IC sistólica, dado que no había información previamente sobre el riesgo de esta última complicación en individuos con esta enfermedad, si bien se había cuantificado el riesgo de mortalidad en modelos como el de Seattle. Los autores concluyen que el presente modelo, creado sobre la base de información de 1125 pacientes, es comparable con el modelo de Seattle y puede ser validado adecuadamente. Existen otros modelos pero su alcance es limitado, no han sido validados o requieren monitorización intensiva o determinación del consumo de oxígeno, parámetros que podrían no estar disponibles en forma generalizada.

Una posible limitación a la generalización del modelo diseñado en el presente estudio es que en el ensayo WARCEF se incluyeron sólo pacientes con ritmo sinusal, pero se incluyeron muchos pacientes que fueron seguidos durante hasta seis años, y en varios individuos se detectó fibrilación auricular durante el seguimiento. Los resultados del presente análisis del modelo revelan que en 64.7% de los pacientes con ACV o muerte el puntaje de pronóstico será mayor, en comparación con los pacientes sin estos eventos. No se evaluaron los esquemas ideales de terapia para evitar el ACV o la muerte, pero el presente modelo permite estimar qué pacientes requerirán monitorización y tratamientos más intensivos. Es posible realizar este cálculo utilizando criterios clínicos simples, como uremia, FEVI, hemoglobinemia, presión arterial diastólica, edad, diabetes mellitus, sexo y antecedente de ACV o accidente isquémico transitorio.