Introducción

 En el Reino Unido se diagnostican 41 000 casos nuevos de cáncer colorrectal (CCR) por año, con 16 000 muertes por esta causa, lo que representa la segunda causa de mortalidad por cáncer más frecuente en ese país. En la actualidad se reconoce que la mayoría de los casos de cáncer de este tipo comienzan como pólipos, especialmente de tipo adenomatosos (no todos los pólipos en el colon son potencialmente malignos). Estos adenomas suelen ser asintomáticos y generalmente son hallazgos en la colonoscopia; se estima que el tiempo que debe transcurrir para que un adenoma se convierta en cáncer es de 26 años para las lesiones menores de 5 mm, de 8 años para las de 6 a 10 mm, y de 5 años para las de 10 mm o más. Algunos factores de riesgo  son el antecedente familiar de CCR (más aún si hay enfermedades genéticas como la poliposis adenomatosa familiar o el cáncer de colon hereditario no polipósico), la acromegalia, las enfermedades inflamatorias crónicas del colon, las dietas ricas en carnes rojas y procesadas, y los adenomas colorrectales previos (estos últimos pacientes se verían beneficiados del seguimiento mediante endoscopia). La detección y resección temprana de adenomas en el colon se ha asociado con menor riesgo de CCR, pero en el seguimiento de los pacientes que se han sometido a polipectomías se observan nuevos adenomas en el colon en el 30% al 50% de los casos.

El seguimiento por colonoscopia de los sujetos con alto riesgo de CCR podría identificar cambios precancerosos y evitar la progresión de adenoma a carcinoma, además de detectar las neoplasias en etapas tempranas, pasibles de tratamiento endoscópico o quirúrgico. El pronóstico de los pacientes diagnosticados de forma temprana es significativamente mejor: la supervivencia a los 5 años es de 93% en casos en estadio de Dukes A en comparación con < 7% en estadio D. Si bien la colonoscopia es un procedimiento relativamente seguro, se ha asociado con morbilidad, como perforaciones (0.04% de los casos) y hemorragias (0.26%) que, en ocasiones, requieren internación. Se estima que hay adenomas en el colon en el 30% al 40% de las personas de 60 años, y la incidencia acumulativa de CCR es de 5.5%, por lo que se deduce que muchos adenomas del colon no progresan a cáncer, en especial cuando son pequeños. Se consideran adenomas avanzados a los > 1 cm, con displasia de alto grado o morfología vellosa; la frecuencia de seguimiento de los pacientes debería depender de si su riesgo se clasifica como alto, bajo o intermedio. Pertenecen a estos 3 grupos los individuos con 1 o 2 adenomas < 1 cm (se sugiere no repetir colonoscopias o hacer seguimiento cada 5 años hasta que algún estudio sea negativo), 3 o 4 adenomas pequeños o al menos un adenoma > 1 cm (se deben seguir cada 3 años hasta que haya 2 estudios consecutivos normales) o bien > 5 adenomas, o > 3 adenomas con al menos uno > 1 cm (se sugiere realizar colonoscopia de control todos los años y después cada 3 años). El objetivo del presente estudio fue evaluar si la colonoscopia de seguimiento cada 5 años en los pacientes que se sometieron a una polipectomía con riesgo bajo es necesaria y eficaz; el objetivo secundario fue identificar las características asociadas con un beneficio con el seguimiento endoscópico o no.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo multicéntrico en servicios de gastroenterología británicos en el que se evaluaron bases de datos de histología de pacientes con diagnóstico de adenomas colorrectales. Se excluyeron los individuos no clasificados como de bajo riesgo según los hallazgos de la endoscopia y la histología (especialmente el número y tamaño de los adenomas extraídos), además de todos los casos sin informes de endoscopia y aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos colorrectales previos, falta de evaluación del ciego o diagnóstico previo de CCR. Se registró la edad, el sexo, el método de estudio, la técnica de polipectomía, la calidad de la preparación intestinal, la presencia de diverticulosis, y el número, tamaño, arquitectura histológica y grado de displasia de los adenomas resecados. Para el análisis estadístico se usaron las pruebas de la chi al cuadrado y de la t de Student, y se consideraron significativos valores de p < 0.05. 

Resultados

De 820 pacientes evaluados inicialmente se excluyeron 179 por distintos motivos, por lo que se incluyen en el presente análisis 641 individuos, seguidos durante una suma de 3525 años. Un total de 131 individuos fueron sometidos a una colonoscopia a los 5 años + 6 meses y no se hallaron tumores malignos en este grupo; se detectaron adenomas avanzados en 10 pacientes (7.6%) y otros 26 (19.8%) tenían adenomas no avanzados, mientras que en los restantes no se hallaron adenomas durante el seguimiento. En los 510 sujetos que no realizaron seguimiento a los 5 años, la mediana de seguimiento fue de 90 meses (entre 67 y 108); en 110 de ellos hubo síntomas del tracto gastrointestinal inferior en los 5 años posteriores al último estudio y en estos individuos se realizaron endoscopias digestivas inferiores para evaluar esos síntomas. La mediana del tiempo transcurrido hasta la próxima endoscopia en estos pacientes fue de 34 meses (entre 1 y 59); se detectaron 3 casos de CCR y 2 más en colonoscopias llevadas a cabo por síntomas tras 5 años desde el último estudio. Estas 5 neoplasias se consideraron tumores nuevos: habían aparecido a los 3 o más años desde la última colonoscopia (sin diagnóstico de adenomas importantes en ese segmento del colon o en el recto durante ese período). Se consideró significativo todo adenoma > 5 mm o > 1 cm (si habían pasado > 3 o < 3 años, respectivamente) o con histología vellosa o displasia de alto grado. En 8.4% de los casos las colonoscopias se realizaron antes de los 5 años posteriores al primer estudio, en ocasiones porque algunos pólipos considerados inicialmente adenomas eran, en realidad, hiperplásicos. De los 133 individuos > 75 años en el momento del primer estudio, 9.8% realizaron colonoscopias de seguimiento tras una mediana de 60 meses (entre 6 y 62).

En total, 301 pacientes se sometieron a 377 endoscopias del tracto gastrointestinal inferior tras el primer estudio, de las cuales 322 fueron completas hasta el ciego y 55, fueron sigmoidoscopias flexibles o colonoscopias incompletas. En 31 casos la preparación intestinal fue mala, en 296, satisfactoria y en 50 no hubo informes sobre su calidad. En 20 pacientes sometidos a endoscopia nuevamente se detectaron neoplasias avanzadas, de los cuales 5 eran CCR y los restantes, adenomas avanzados. En todos los casos con CCR la causa de la colonoscopia fueron signos o síntomas gastrointestinales, como hemorragias o anemia ferropénica. La tasa de CCR en los individuos sometidos a colonoscopia por síntomas fue de 3.5%. Si bien no se hallaron casos de CCR en las colonoscopias de seguimiento de rutina, se debe tener en cuenta que los 5 CCR se diagnosticaron dentro de los 5 años posteriores a la primera colonoscopia, tiempo indicado para el seguimiento de rutina. En total, 63 pacientes tenían adenomas no avanzados y en 218 no se identificaron lesiones.

De las 130 mujeres en las que se realizaron endoscopias nuevamente tras el primer procedimiento, 27 tenían adenomas, en comparación con 56 de los 171 hombres revaluados (p = 0.021). En 139 pacientes se identificaron inicialmente adenomas pequeños únicos; de estos sujetos, 37 tenían adenomas nuevos en el segundo procedimiento, de los cuales 6 eran lesiones neoplásicas avanzadas. Por otro lado, en 39 individuos se habían identificado 2 adenomas pequeños con al menos uno de mayor tamaño. En este grupo se hallaron nuevos adenomas en 18 sujetos; 6 eran lesiones neoplásicas avanzadas.

Discusión y conclusiones

La demanda de colonoscopia es cada vez mayor a fin de reducir los tiempos entre la derivación y el tratamiento, por lo que es importante evaluar qué individuos se beneficiarán del procedimiento para poder establecer prioridades de atención. En el presente estudio se halló que hasta el 20% de los pacientes con riesgo bajo son seguidos de forma sistemática mediante ese método, si bien esta estrategia no se aconseja habitualmente. La mayoría de los pacientes de este grupo tienen estudios normales, por lo que la tasa de detección de neoplasias avanzadas en el seguimiento a los 5 años en ellos es baja (7.6%), sin casos de cáncer hallados durante el seguimiento. Cuando hay uno o dos adenomas pequeños, el valor de repetir la colonoscopia parece ser bajo, y se debe diferir al menos durante 5 años, excepto que aparezcan síntomas gastrointestinales antes. La presencia de 2 adenomas pequeños se asoció con mayor probabilidad de que hubiera neoplasias avanzadas en las colonoscopias posteriores en comparación con un único adenoma en el primer estudio. Se podría recomendar hacer el seguimiento cada 5 años a los pacientes con adenomas de bajo riesgo cuando haya 2 adenomas, el paciente sea varón, haya adenomas avanzados en el primer estudio o existan antecedentes familiares de relevancia. 

Los autores concluyen que en una proporción considerable de individuos con bajo riesgo posterior a polipectomías, aparecen síntomas del tracto gastrointestinal inferior que ameritan realizar colonoscopias dentro de los 5 años posteriores al procedimiento, pero en el resto de los casos la tasa de detección de neoplasias avanzadas en los estudios de seguimiento de rutina es baja, sobre todo cuando hay un único adenoma tubular.