Introducción

Luego de que se llevan a cabo procedimientos electivos de intervención coronaria percutánea con colocación de stents, las normas actuales de tratamiento recomiendan la inhibición plaquetaria dual con aspirina y clopidogrel para evitar la aparición de eventos luego del procedimiento. Existen pruebas de que la respuesta al clopidogrel varía entre pacientes, principalmente debido a factores clínicos de riesgo y a la variabilidad genética del metabolismo del fármaco. Se ha consensuado que la alta reactividad plaquetaria durante el tratamiento (ARPT) se asocia con eventos aterotrombóticos graves, como trombosis del stent, luego de la intervención coronaria. Actualmente, existen fármacos nuevos con alto poder de inhibición plaquetaria, asociados con menor variabilidad entre pacientes, pero que aún no han sido aprobados para su uso en la enfermedad coronaria estable (ECE). La estrategia de intensificar la inhibición plaquetaria, sólo sobre la base del análisis de la función plaquetaria, no es eficaz para reducir el riesgo cardiovascular, por lo que es necesario realizar otras evaluaciones de riesgo para identificar a los pacientes con ECE que podrían obtener beneficios de la mayor inhibición plaquetaria en la fase crónica.

Los autores del presente estudio crearon una herramienta de evaluación del riesgo sobre la base de variables clínicas disponibles (PREDICT), para poder identificar a los pacientes con riesgo de ARPT de una cohorte sometida a intervención coronaria. Este sistema está compuesto por cinco variables diferentes: presencia de síndrome coronario agudo al momento de la internación, edad, diabetes mellitus y alteraciones en la función renal y alteraciones del ventrículo izquierdo (VI). Cada variable se evaluó en un análisis multivariado y se creó un puntaje de 0 a 9, donde los valores mayores se asociaron con mayor riesgo significativo de ARPT o resultados cardiovasculares adversos.

El objetivo del presente estudio fue identificar los factores clínicos de riesgo que se asocian con reactividad plaquetaria durante el tratamiento y sus resultados, e investigar el valor de la evaluación de la reactividad en comparación con el estudio de los factores clínicos de riesgo en una población seleccionada con ECE sometida a intervención coronaria.

Métodos

Se incluyeron pacientes > 18 años con enfermedad coronaria sintomática, sometidos a la colocación no urgente de stents coronarios. Fueron excluidos los individuos con enfermedades conocidas de la función plaquetaria o con indicación de anticoagulación por vía oral a largo plazo. Mediante agregometría de transmisión de luz se evaluó la función plaquetaria de todos los participantes durante la terapia de mantenimiento, luego de una mediana de 24 horas posteriores al cateterismo (los pacientes habían recibido una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg). En el presente análisis se incluyeron únicamente los individuos con ECE y se estudiaron las variables clínicas que afectan la reactividad plaquetaria durante el tratamiento. Para la validación de los resultados se analizó una cohorte con ECE y los mismos criterios de inclusión, en la que se estudió la función de las plaquetas mediante agregometría de electrodos múltiples.

Los pacientes fueron seguidos mediante entrevistas telefónicas 12 meses luego del inicio del estudio; se registró la incidencia de eventos cardiovasculares graves, como muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. El IAM se diagnosticó mediante la medición de biomarcadores cardíacos (troponina) y, al menos, uno de los siguientes factores: síntomas de isquemia, cambios nuevos en el intervalo ST o la onda T, bloqueos nuevos de rama izquierda, aparición de ondas Q patológicas, signos imagenológicos de pérdida reciente de miocardio viable o alteraciones focales en la motilidad de la pared o, bien, identificación de trombos intracoronarios mediante angiografía.

Las variables clínicas independientes incluidas en el análisis comprendieron la edad, el sexo, los antecedentes de diabetes, hipertensión arterial, hiperlipidemia, tabaquismo, adiposidad (índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2), disminución de la función del VI, deterioro de la función renal y enfermedad de vasos múltiples. Para el análisis estadístico se realizaron pruebas de chi al cuadrado, análisis de regresión logística univariada, curvas ROC, análisis multivariado y curvas de Kaplan-Meier; se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 2 226 pacientes y en 1 549 de ellos fue posible determinar la reactividad plaquetaria; 810 fueron tratados por síndrome coronario agudo y 739, por ECE; estos últimos fueron incluidos en el presente análisis. El 30% de los pacientes tenía diabetes, en el 42.1% tenía disminución de la función del VI, el 74.1% presentaba enfermedad de múltiples vasos; se utilizaron stents liberadores de fármacos, convencionales o ambos, en el 24.5%, 65.7% y 9.7% de los casos, respectivamente. En los pacientes con valores mayores de reactividad plaquetaria, también fue mayor la edad y el índice de masa corporal (IMC); asimismo, una mayor proporción tenía diabetes mellitus e insuficiencia renal (p < 0.05).

Para las variables continuas analizadas, los valores límite asociados con mayor sensibilidad y especificidad para la detección de alta reactividad plaquetaria fueron la edad de 63 años, la función del VI de 55% y los valores de creatinina plasmática de 1.1 g/dl. Otros factores de predicción significativa de la reactividad abarcaron el sexo femenino, la diabetes mellitus y un valor de IMC > 30. En el análisis multivariado, la edad, la presencia de diabetes, el IMC alto, la reducción de la función del VI y el deterioro de la función renal también fueron factores significativos de predicción de alta reactividad plaquetaria, pero no el sexo de los pacientes. En la estimación del peso relativo de cada variable, a la edad > 63 años se le asignó un factor de 3; a la diabetes y el IMC elevado, un factor de 2, y a la menor función del VI y renal, un factor de 1 (odds ratio [OR]: 2.11, 1.78, 1.86, 1.54 y 1.48, respectivamente), por lo que el puntaje de 0 a 9 del PREDICT-STABLE se efectuó según la presencia de cada uno de estos factores. La prevalencia de puntajes de 0 a 3, 4 a 6 y 7 a 9 fue del 32.3%, 50% y 17.7%, en igual orden, en tanto que se observó alta reactividad plaquetaria en 14%, 23.7% y 43.4% de los pacientes clasificados en estos tres grupos de factores, respectivamente.

Un total de 686 pacientes fue seguido durante una mediana de 152 días (entre 91 y 400 días); se observaron eventos cardiovasculares graves en 42 casos: 3.0% de IAM, 1.4% de ACV isquémicos y 1.9% de muertes. Se detectó una correlación directa entre la incidencia de eventos cardiovasculares graves después de un año y el puntaje en la escala de factores: 3.4%, 6.3% y 10.3% en los pacientes que tenían puntajes de 0 a 3, 4 a 6 y 7 a 9, respectivamente. En el grupo con 7 a 9 puntos en esta escala, la probabilidad de tener eventos de este tipo fue 3 veces mayor en comparación con el grupo de 0 a 3 puntos (OR: 3.23; p = 0.02). El análisis de las curvas de Kaplan-Meier reveló que los puntajes mayores en esta escala se asociaron significativamente con tasas mayores de estos eventos en comparación con los puntajes menores (p = 0.01), sin diferencias en esta tasa entre los pacientes con alta reactividad plaquetaria y aquellos con reactividad plaquetaria adecuada durante el tratamiento (p = 0.69). Las curvas ROC demostraron que esta escala mejoró la predicción de aparición de eventos cardiovasculares graves a 12 meses en comparación con el estudio de la reactividad plaquetaria únicamente, aunque no se verificaron beneficios importantes para la predicción del riesgo al combinar ambas evaluaciones. Mediante la validación en la otra cohorte de estudio se observó una correlación significativa entre el riesgo de aparición de eventos cardiovasculares graves y la escala, y los valores en ésta se asociaron de manera directa con la reactividad plaquetaria, aunque la combinación de la aplicación de la escala PREDICT-STABLE y la determinación de la reactividad plaquetaria no resultó en una mejor predicción del riesgo.

Conclusiones

El presente estudio demostró que es posible utilizar una escala de criterios clínicos (edad, obesidad, diabetes mellitus, función renal y función del VI) para predecir el riesgo de alta reactividad plaquetaria y, en consecuencia, mayor tasa de eventos cardiovasculares graves en pacientes que reciben antiagregantes plaquetarios luego de la colocación electiva de stents por ECE. No se observaron  beneficios predictivos cuando esta escala se combinó con la evaluación de la reactividad plaquetaria.