Introducción y objetivos

La longevidad humana ha aumentado como resultado de los avances de la ciencia médica. A medida que las personas envejecen, la probabilidad de la pérdida parcial o de la pérdida total de las piezas dentarias aumenta. Los métodos de tratamiento para el paciente edéntulo han jugado siempre un papel importante en la odontología, porque se sabe que la recuperación de la dentadura mejora la calidad de vida del individuo.

El borde dentario se reabsorbe con el tiempo, una vez que los dientes se perdieron; esto hace que disminuya la estabilidad y la retención de las prótesis dentarias completas, que se genere dolor y que surjan problemas con la estética facial, con la masticación y con la mordida. Estos pacientes han sido habitualmente tratados con cirugía preprotésica, como por ejemplo la vestibuloplastia (procedimiento quirúrgico por el cual se extiende la altura efectiva del borde alveolar). En los últimos años, sin embargo, las prótesis sobre implantes se han convertido en el tratamiento de elección para estos pacientes; específicamente, el consenso McGill recomienda la prótesis mandibular sobre un doble implante como el tratamiento de elección para el paciente edéntulo.

Numerosos estudios y revisiones han analizado los métodos y las complicaciones clínicas de las prótesis dentales. Aunque no existen diferencias significativas de resultados entre la prótesis con férula y la prótesis sin férula, las prótesis con férula requieren menos mantenimiento odontoprotésico. El anclaje firme de una prótesis mandibular mediante una barra fresada representa una ventaja protésica sustancial en comparación con las prótesis fijas y con las prótesis removibles. El propósito de este estudio fue analizar los datos clínicos y las opiniones de los pacientes sobre el tratamiento quirúrgico y sobre el funcionamiento ulterior de las prótesis sobre implantes.

Pacientes y métodos

Entre 1999 y 2010, un odontólogo especialista en prótesis dentales de un hospital de Taiwan colocó en total 344 implantes mandibulares en 86 pacientes edéntulos (42 mujeres y 44 hombres) desde hacía más de dos años. La edad promedio fue de 56.8 años (intervalo: 42-67 años). Los pacientes fueron seguidos por un lapso de seis a 139 meses (media: 59 meses).

Los participantes considerados candidatos para recibir una prótesis dental mandibular sobre implantes fueron examinados clínicamente. Se evaluaron los sitios potencialmente útiles para la colocación del implante mandibular mediante tomografía axial computarizada (TAC) con un indicador radiológico. Se utilizaron implantes de titanio de una sola etapa rociados con plasma (TPS) e implantes Straumann de grano grueso, pulidos con ácido. Bajo anestesia local se colocaron cuatro implantes por paciente en el sitio del canino y en la primera región premolar, en la mandíbula derecha y en la mandíbula izquierda. La colocación de los implantes se hizo con una férula quirúrgica; los diámetros fueron 3.3 mm, 4.1 mm o 4.8 mm y las longitudes fueron 10 mm o 12 mm. Entre 10 y 12 semanas después de la colocación del implante se construyó una prótesis dental mandibular, que fue ajustada progresivamente a la mandíbula del paciente. Las evaluaciones clínicas fueron realizadas cada tres meses en forma conjunta entre el especialista en prótesis y el periodontólogo. La osteointegración de los implantes fue evaluada mediante distintos métodos: movilidad mecánica, presencia de pérdida ósea, radiotransparencia periimplante y percusión del implante con el extremo romo del mango del espéculo dental. Los cambios óseos alrededor del implante fueron evaluados con radiografías panorámicas y radiografías periapicales a los 6, 12, 18 y 24 meses.

La experiencia subjetiva de cada paciente fue evaluada mediante un cuestionario con respuestas precodificadas que se centraban en cinco áreas (prótesis dentales previas, procedimientos quirúrgicos, higiene oral, nuevas prótesis y vida social). El cuestionario fue completado en forma anónima tres meses después de la cirugía.

Las respuestas apareadas entre las prótesis convencionales y las prótesis sobre implantes fueron analizadas por la prueba de McNemar, con la corrección de Yates. La hipótesis nula se aplicó en presencia de pacientes que no experimentaron diferencias subjetivas entre la prótesis mandibular y la prótesis convencional. Un valor de p < 0.05 de colas fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Ochenta y tres pacientes devolvieron los cuestionarios autoadministrados. Solamente un paciente informó que el procedimiento de implante había sido doloroso; 47% de los participantes señalaron que habían esperado más dolor del que realmente tuvieron. En la visita de seguimiento, 85% de los individuos no refirió dolor en el sitio del implante, mientras que un 15% informó dolor leve.

Ninguno de los 344 implantes fracasó; todos presentaron una osteointegración exitosa, con una tasa de supervivencia del implante del 100 %; la tasa de supervivencia de la prótesis también fue del 100 %.

Durante las dos primeras semanas posteriores a la cirugía, se les indicó a los participantes no utilizar prótesis dentales de ningún tipo; el 66% de los sujetos aceptaron esta indicación sin problemas, mientras que el 34% (compuesto íntegramente por mujeres) tuvieron dificultad para aceptar esta parte del tratamiento.

Las radiografías obtenidas a los 6, 12, 18 y 24 meses posteriores al implante no mostraron cambios significativos en los niveles óseos alrededor del implante. Durante el período de seguimiento, tres prótesis requirieron reemplazo del componente de fijación extracoronal, debido a pérdida en la capacidad de fijación. Dos pacientes presentaron hiperplasia gingival, con la formación de seudobolsillos, 48 meses después de los implantes; cuando el tejido gingival impedía la adecuada higiene del implante, se realizaba una gingivectomía.

La mayoría de los pacientes utilizó un cepillo de dientes, hilo dental o un cepillo interdental para la higiene del implante; los pacientes comunicaron espontáneamente la dificultad para la limpieza del implante, aunque no había ninguna pregunta específica en el cuestionario sobre este tema.

En la comparación entre las nuevas prótesis y las antiguas, la mayoría de los pacientes indicó que el bienestar dental había aumentado luego de los implantes. Los resultados más significativos del tratamiento fueron la disminución del dolor y el aumento de la estabilidad de la prótesis. Fueron también frecuentes las respuestas de los pacientes acerca de que las prótesis sobre implantes habían mejorado su vida social y familiar y habían promovido la interacción social.

Discusión y conclusiones

De acuerdo con los resultados de este estudio, los autores concluyen que las expectativas de los pacientes edéntulos y sus niveles de satisfacción no necesariamente coinciden. Las investigaciones han confirmado que las expectativas se ven afectadas por numerosos factores: los pacientes de mayor nivel socioeconómico pueden ser más exigentes; los pacientes jóvenes tienden a prestar mayor atención a la calidad de vida; los ancianos pueden tener menores expectativas en cuanto a los resultados finales. Algunos pacientes pueden temer al dolor o a las consultas odontológicas reiteradas; otros individuos pueden preferir los tratamientos tradicionales antes que los implantes, debido al mayor costo asociado con estos últimos; ocasionalmente, las enfermedades concomitantes pueden contraindicar aquellos tratamientos considerados de elección. Finalmente, la satisfacción del paciente depende de la calidad del tratamiento y de la habilidad del odontólogo.

En este estudio, el nivel global de satisfacción para con las prótesis dentales sobre implantes fue alto. La utilización de un componente de fijación extracoronal puede haber contribuido, al lograr una mayor estabilidad de las prótesis. El sistema de fijación, al evitar que la prótesis mandibular se movilice e impacte en los tejidos gingivales, brinda alivio y bienestar (el 87% de los pacientes informó percibir dolor bajo la prótesis sólo raramente).

Los participantes fueron seleccionados para este estudio sobre la base de su insatisfacción permanente con las prótesis mandibulares convencionales, por lo que los resultados de esta investigación no pueden ser extrapolados a pacientes bien adaptados a sus prótesis convencionales. La mala adaptación a las prótesis dentales puede llevar a la pérdida de la autoestima, de la confianza y al aislamiento social. Estas personas consultan espontáneamente o son derivadas a los servicios odontológicos por sus odontólogos de cabecera, cuando no pueden satisfacer las necesidades o las expectativas en relación con las prótesis dentales. Las evaluaciones iniciales, para determinar si el paciente requiere implantes mandibulares y para evaluar si estos implantes son técnicamente posibles en ese individuo, son realizadas en conjunto por un odontoprotésico y por un periodontólogo. Si bien las prótesis sobre implantes requieren mayores cuidados posoperatorios que las prótesis convencionales, la satisfacción que obtienen los pacientes es significativamente más alta.

La hipertrofia de la mucosa es una complicación menor asociada con las prótesis sobre implantes. La investigación desarrollada sobre este tema ha determinado que la hipertrofia mucosa se debe a factores tales como la mala higiene bucal, el sobrecrecimiento de la placa bacteriana y el gradiente de presión negativa que genera el espacio muerto debajo de la barra de fijación de la prótesis; estos fenómenos llevan a la inflamación tisular, a cambios en la mucosa periimplante y al crecimiento del tejido hacia el espacio muerto. Las medidas preventivas incluyen el control óptimo de la placa bacteriana, el examen odontológico frecuente y la resección quirúrgica en casos seleccionados.

En conclusión de los expertos, la utilización de implantes dentales intraóseos para mejorar la retención y la estabilidad de las prótesis mandibulares brinda mayor comodidad y bienestar a los pacientes, lo que favorece una rehabilitación oral efectiva y mejora la autoconfianza. Los resultados indican que el tratamiento del paciente edéntulo con prótesis dentales sobre implantes es un método efectivo.