Introducción

La diabetes tipo 2 (DBT2) es una enfermedad crónica y progresiva, que puede ser controlada pero no curada; aunque hay cada vez más pruebas de que es posible la remisión de la enfermedad en ciertas poblaciones como las tratadas con cirugía bariátrica, con normalización de la función de las células beta y de la sensibilidad hepática a la insulina.

El consenso de la American Diabetes Association (ADA) de 2009 definió como remisión el logro de niveles de glucemia por debajo del rango diabético, en ausencia de tratamiento farmacológico activo o cirugía. Poco se sabe sobre la incidencia de remisión de la DBT2 en la comunidad, ya que la mayoría de los datos provienen de poblaciones tratadas con cirugía bariátrica. Por ello, los autores se propusieron determinar en un estudio de cohorte retrospectivo las tasas de incidencia y las variables asociadas con la remisión de la DBT2 en adultos que reciben los tratamientos usuales, sin cirugía bariátrica, en una gran población racialmente diversa.

Métodos

Los datos de la población se identificaron mediante el registro de diabetes del Kaiser Permanente Northern California (KPNC), un sistema de salud integrado que presta servicios médicos a más de tres millones de personas. Para el presente análisis se incluyeron 122 781 individuos con DBT2. El seguimiento comenzó el 1 de enero de 2005 y continuó hasta el 31 de diciembre de 2011. Se recabó información sobre las características demográficas, las pruebas de laboratorio, los datos de los tratamientos farmacológicos recibidos, los diagnósticos ambulatorios y las internaciones.

Las definiciones de remisión se basaron en el consenso de la ADA, que las clasificó en remisión parcial, completa y prolongada. Se consideró remisión parcial la presencia de dos o más mediciones consecutivas de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) en el rango subdiabético por lo menos durante un año (niveles de HbA_1c de 5.7%-6.4% [39-46 mmol/mol]); remisión completa a dos o más mediciones consecutivas normoglucémicas (HbA_1c < 5.7% [< 39 mmol/mol]), y prolongada a la remisión completa por lo menos durante cinco años. Cada definición de remisión requiere la ausencia de tratamiento farmacológico durante el período de observación definido.

En cuanto a la metodología estadística se estimó la incidencia de remisión parcial, completa y prolongada en forma separada (número de remisiones por 1000 personas en riesgo). Además, se calculó la incidencia acumulativa a siete años de cualquier remisión (porcentaje de individuos que presentaron una remisión durante un período de seguimiento de siete años) mediante el método de Kaplan-Meier. Se utilizaron modelos de riesgo proporcional de Cox para identificar las variables asociadas con cualquier tipo de remisión (parcial, completa y prolongada) y también se realizaron análisis de subgrupos. Los modelos se ajustaron por diversas variables. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos colas y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión, 122 781 personas, con un total de 709 005 personas/años para el tiempo total de seguimiento, que fue de siete años para toda la cohorte (mediana). Se excluyeron 11 510 individuos. La edad promedio de los participantes fue de 62 años, el 47.1% era de sexo masculino y el 51.6% de raza diferente de la blanca. La mediana del tiempo desde el diagnóstico de la diabetes fue de 5.9 años y los niveles basales de HbA_1c fueron de 7.4%. En el subgrupo (n = 18 684) con diagnóstico reciente de diabetes, definida como dos años o menos del diagnóstico, la edad fue inferior y había más probabilidad de que la enfermedad se controlara por la dieta, con menos comorbilidades.

Las tasas de incidencias de remisión parcial, completa y prolongada en toda la cohorte fueron de 2.8 casos por 1000 personas/año (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2.6 a 2.9), de 0.24 casos por 1000 personas/año (IC 95%: 0.20 a 0.28) y de 0.04 casos por 1000 personas/año (IC 95%: 0.01 a 0.06), en ese orden. Las incidencias acumulativas a siete años de remisión parcial, completa y prolongada fueron del 1.5% (IC 95%: 1.4% a 1.5%); del 0.14%, (IC 95%: 0.12% a 0.16%), y de 0.01% (IC 95%: 0.003% a 0.02%), respectivamente. La incidencia acumulativa a siete años para cualquier tipo de remisión disminuyó con el mayor tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la diabetes y fue del 4.6% (IC 95%: 4.3% a 4.9%) para las personas con diagnóstico de diabetes en los últimos dos años y de solo el 0.4% (IC 95%: 0.3% a 0.5%) en aquellas con diagnóstico de la enfermedad de hace más de diez años. La incidencia acumulativa a siete años para cualquier tipo de remisión fue muy inferior en los individuos tratados con insulina (0.05%; IC 95%: 0.03% a 0.1%) o hipoglucemiantes orales (0.3%; IC 95%: 0.2% a 0.3%) al inicio en comparación con los que no utilizaban medicación (12%; IC 95%: 12% a 13%).

En los análisis bivariados y multivariados en toda la cohorte, cualquier tipo de remisión se asoció con mayor edad, menos tiempo transcurrido desde el diagnóstico, niveles inferiores al inicio de HbA_1c y el no haber recibido tratamiento para la diabetes (p < 0.0001). En el análisis bivariado (p < 0.0001), pero en menor magnitud en el multivariado (p < 0.05), el mayor nivel socioeconómico, la insuficiencia renal moderada y la ausencia de dislipidemia se asociaron con la remisión; mientras que sólo en el análisis multivariado se encontró una relación con la raza afroamericana (p = 0.001).

En el subgrupo de pacientes con diagnóstico reciente de diabetes, cualquier tipo de remisión se asoció con niveles basales inferiores de HbA_1c y no haber recibido tratamiento para la diabetes tanto en los análisis bivariados como multivariados (p < 0.0001). En el análisis bivariado (p < 0.0001), pero en menor magnitud en el multivariado (p < 0.05), la mayor edad, el mayor nivel socioeconómico y la insuficiencia renal moderada se asociaron con remisión. La raza afroamericana y la ausencia de dislipidemia se asociaron con la remisión sólo después del ajuste.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su investigación indican que entre los adultos con DBT2 no tratados con cirugía bariátrica, se observó que el 1.5% de aquellos con diagnóstico reciente de la enfermedad logró por lo menos la remisión parcial en un período de siete años. Señalan que si estos resultados se generalizasen a los 25.6 millones de adultos estadounidenses con diagnóstico de DBT2 (datos de 2010), 384 000 presentarían una remisión en los próximos siete años; mientras que la tasa de remisión prolongada fue extremadamente rara, del orden del 0.007%. Para contextualizar los datos, según datos de 2006, el 1.7% de la cohorte morirá; mientras que sólo el 0.8% presentará algún tipo de remisión. Por ende, la probabilidad de fallecer fue más alta que la de remisión.

Previamente, se documentó que un gran número de pacientes con DBT2 sometidos a cirugía bariátrica (aproximadamente el 70%) presentaron remisión dentro de los cinco años de la cirugía. Según conocimiento de los autores, el suyo es el primer estudio que presentó datos de remisión en la población de adultos con DBT2 sometidos a los tratamientos usuales, excepto la cirugía bariátrica. Si bien la remisión en la DBT2 no es frecuente, puede producirse, aun en los casos tratados previamente con hipoglucemiantes orales o insulina. Estos hallazgos van en contra del concepto aceptado de que la DBT2 es uniformemente irreversible y progresiva. Las variables asociadas con la remisión fueron el poco tiempo transcurrido desde el diagnóstico y los niveles iniciales inferiores de HbA_1c, datos que aportan pruebas indirectas de los beneficios potenciales de la pesquisa, diagnóstico e implementación intensiva de las modificaciones en el estilo de vida. Otras variables asociadas con la remisión fueron la mayor edad, la raza afroamericana, el mayor nivel socioeconómico, la insuficiencia renal y la ausencia de dislipidemia. Las altas tasas de remisión en adultos mayores de 65 años fueron congruentes con el Programa de Prevención de la Diabetes, que demostró que los adultos mayores presentaron la mayor probabilidad de reducción en el riesgo de diabetes a partir de las modificaciones en el estilo de vida. Las altas tasas de remisión en las personas con dislipidemia pueden reflejar las vías biológicas comunes del síndrome metabólico que incluyen la dislipidemia, la obesidad y la intolerancia a la glucosa y deben investigarse en estudios futuros.

En conclusión, en los pacientes con DBT2 no sometidos a cirugía bariátrica, es posible la remisión, aunque es rara y variable. La probabilidad de remisión de la DBT2 fue más común en las personas con diagnóstico reciente no tratadas con hipoglucemiantes orales. Si bien raros, son posibles los casos de remisión en las personas con enfermedad más grave y con tratamiento con insulina.