Introducción y objetivos
El dolor torácico observado en pacientes con enfermedad coronaria puede ser refractario a las estrategias terapéuticas convencionales, lo cual genera ansiedad y representa un problema clínico significativo debido a su supuesto origen cardíaco. No obstante, el origen de este dolor también puede ser no cardíaco. Efectuar un diagnóstico diferencial no siempre es sencillo y debe tenerse en cuenta que el corazón y el esófago distal comparten aferencias vagales, con lo cual la estimulación esofágica puede semejar un cuadro de isquemia cardíaca y generar dolor.
El dolor torácico no cardíaco se observa con frecuencia similar en presencia o ausencia de afecciones coronarias. Sin embargo, esto no es considerado por muchos profesionales, quienes indagan en forma minuciosa el origen cardíaco del dolor. Debe tenerse en cuenta que, aproximadamente, la mitad de los pacientes con enfermedad coronaria y dolor torácico presentan enfermedad por reflujo gastroesofágico. Además, los fármacos empleados para el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria, como los nitratos, los bloqueantes de los canales de calcio y los antiagregantes plaquetarios, pueden predisponer a la aparición de enfermedad por reflujo gastroesofágico o agravar dicho cuadro. Esto puede ser interpretado por el profesional como un empeoramiento de la condición cardíaca.
De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, la administración de inhibidores de la bomba de protones en los pacientes con enfermedad coronaria puede disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. De hecho, la supresión ácida puede ser especialmente útil en pacientes con dolor torácico relacionado con la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El presente estudio se llevó a cabo, en primer lugar, con el objetivo de evaluar si el dolor torácico refractario en pacientes con enfermedad coronaria se vincula con el reflujo ácido gástrico. En segundo lugar, los autores investigaron los efectos de los fármacos cardiológicos sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el efecto de la supresión ácida gástrica en pacientes con dolor torácico no cardíaco relacionado con la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Pacientes y métodos
El presente estudio se llevó a cabo en 64 pacientes con dolor torácico refractario al tratamiento farmacológico o quirúrgico. El dolor debía tener al menos 2 meses de evolución y presentarse con una frecuencia mínima de 3 veces por semana, en pacientes con una obstrucción coronaria de por lo menos el 50%, no candidatos a revascularización. Sólo se incluyeron individuos de 40 a 70 años con clase funcional II-III de acuerdo con los criterios de la Canadian Cardiovascular Society.
En primer lugar, los pacientes fueron evaluados mediante endoscopia del tracto gastrointestinal superior. Luego, se llevó a cabo una monitorización ambulatoria electrocardiográfica (ECG) y del pH esofágico durante 24 horas, en forma simultánea. Además, se solicitó a los pacientes un registro del horario de las comidas, el consumo de cigarrillos, la necesidad de ubicarse en posición dorsal para dormir y el despertar matutino. El dolor y otros síntomas se registraron mediante un indicador ubicado en el dispositivo empleado para el registro del pH. Los pacientes debían continuar sus actividades y tratamientos farmacológicos durante la evaluación y retornar a la consulta luego de 24 horas para la extracción de ambos dispositivos.
Los autores estimaron el porcentaje de tiempo con un pH esofágico menor de 4. El reflujo esofágico ácido patológico (REAP) tuvo lugar en presencia de dicho pH durante al menos el 4% del tiempo de evaluación. El índice sintomático (IS) se estimó según la cantidad de episodios del dolor torácico en relación con los episodios de reflujo ácido. La asociación entre el dolor torácico y el reflujo se definió en presencia de dolor precedido por reflujo dentro de un período de 2 minutos. El IS positivo se correspondió con la asociación de más del 50% de los síntomas con un reflujo patológico. La presencia de REAP o IS positivo indicó el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico. En cuanto al registro de ECG, se prestó atención a los indicadores de isquemia.
Treinta y ocho pacientes reunieron los criterios para el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico y recibieron un tratamiento abierto con omeprazol en dosis de 20 mg, en dos tomas diarias, durante 14 días. Una vez finalizado dicho tratamiento se repitió la evaluación del pH y ECG y se evaluó la calidad de vida relacionada con la salud mediante la SF-36 Health Survey.
Resultados
Los resultados de la monitorización efectuada permitieron registrar 1 136 episodios de reflujo ácido en 55 pacientes. El 69% de los participantes presentó enfermedad por reflujo gastroesofágico, en tanto que el 58% tuvo REAP. Además, el 11% de los pacientes tuvo IS. La isquemia cardíaca se registró en 231 ocasiones; el 32% de los episodios se vinculó con el reflujo ácido. Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico presentaron una incidencia y una duración significativamente mayores de eventos isquémicos. No se encontraron diferencias entre los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico o sin dicha enfermedad en términos de episodios de dolor asociados con depresión del segmento ST.
Los episodios de dolor fueron más frecuentes entre los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. De hecho, el 49% de los episodios de dolor se vinculó con el reflujo ácido, en tanto que el 15% coincidió tanto con el reflujo como con la modificación del segmento ST. El tratamiento con fármacos cardiológicos fue más frecuente en presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El tratamiento con omeprazol se asoció con la disminución de los parámetros de monitorización del pH esofágico, de la cantidad de depresiones del segmento ST, del tiempo total de isquemia y de la cantidad de episodios de dolor. No obstante, el tratamiento no modificó la cantidad de episodios de dolor asociados con la depresión del segmento ST. Los pacientes tratados con omeprazol presentaron un puntaje significativamente superior ante la aplicación de la SF-36 Health Survey.
Discusión
Los resultados obtenidos permitieron observar una asociación entre el dolor torácico y el reflujo ácido en el 49% de los casos, en tanto que, en el 15% de los casos, el dolor se asoció tanto con el reflujo como con modificaciones del segmento ST. Dichos hallazgos coinciden con lo informado en otros estudios. En coincidencia con lo observado en estudios anteriores, tanto la incidencia como la duración de los eventos isquémicos fueron superiores en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Con el fin de analizar la asociación entre los eventos isquémicos y el reflujo gastroesofágico, los autores tuvieron en cuenta tanto la presencia de REAP como el IS. Según refieren los autores, el presente estudio fue el primero en registrar una asociación entre el tratamiento combinado con fármacos con actividad cardiovascular y la predisposición para presentar una enfermedad por reflujo gastroesofágico o la gravedad de ésta.
El tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones durante 2 semanas permitió normalizar el pH esofágico y disminuir la isquemia miocárdica, además de mejorar significativamente la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con enfermedad coronaria y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Dicho hallazgo coincide con lo informado en estudios previos.
Entre las limitaciones del presente trabajo se destaca la ausencia de un grupo placebo. Asimismo, no se evaluó el reflujo esofágico no ácido. Por último, no se incluyeron pacientes sin patología observable mediante arteriografía coronaria, entre los cuales se incluyen los pacientes con enfermedad microvascular.
Conclusión
El reflujo gastroesofágico es frecuente en pacientes con enfermedad coronaria y dolor torácico refractario. Dicho dolor, en presencia de enfermedad coronaria, puede tener un origen no cardíaco y ser secundario al reflujo ácido. El tratamiento combinado con fármacos cardiológicos puede favorecer la aparición de enfermedad por reflujo gastroesofágico o agravar un cuadro preexistente en pacientes con enfermedad coronaria. En estos casos, el tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones normaliza el pH y mejora de manera significativa la calidad de vida relacionada con la salud.