INFLUENCIA DEL ESPESOR TUMORAL EN LOS CARCINOMAS DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE LA CAVIDAD BUCAL SOBRE EL RIESGO DE RECURRENCIA PRECOZ

San Pablo, Brasil: Los carcinomas de células escamosas de la cavidad bucal, con un espesor superior a los 10 mm, tienen un riesgo significativamente más alto de recurrencia en el transcurso de los 12 meses que siguen a la cirugía.

European Archives of Oto-Rhino-Laryngology

Autores:
Pinto FR, De Matos LL, Brandao LG

Institución/es participante/s en la investigación:
University of São Paulo

Título original:
Tumor Thickness as an Independent Risk Factor of Early Recurrence in Oral Cavity Squamous Cell Carcinoma

Título en castellano:
El Espesor Tumoral como un Factor Independiente del Riesgo de Recurrencia Precoz en los Carcinomas de Células Escamosas de la Cavidad Bucal

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.63 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Odontología  Oncología  Anatomía Patológica  Cirugía  Dermatología  Diagnóstico por Imágenes  Epidemiología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Interna  Otorrinolaringología

Introducción
El pronóstico de los carcinomas de células escamosas (CCE) de la boca (CCEB) es desfavorable, como consecuencia del alto índice de recurrencias locales y regionales y porque, por lo general, la enfermedad se encuentra en estadio avanzado al momento del diagnóstico. El intervalo libre de enfermedad de menor duración sería uno de los principales factores predictivos de la mortalidad. Sin embargo, las definiciones de “recurrencia precoz” varían de una serie a otra; para algunos autores, es la progresión de la enfermedad en el transcurso de los 18 meses posteriores al tratamiento, en tanto que otros grupos la definen como la progresión en el curso del año que sigue a la cirugía. En un estudio reciente, el 93% de las recurrencias de los CCEB y de la orofaringe tuvo lugar en los 12 meses que siguieron al tratamiento quirúrgico.
El espesor tumoral (ET) refleja la invasión más profunda del tumor, desde la mucosa; ya en la década del 70 se reconoció que el ET es un factor importante en términos de la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y de la aparición de metástasis en los pacientes con melanomas cutáneos. La influencia del ET en la evolución de los CCEB se estudió por primera vez en 1986; numerosos estudios posteriores prestaron atención, también, a este parámetro.
El objetivo del presente trabajo fue determinar si el ET se asocia con la aparición precoz de recurrencias, aquellas que surgen en el transcurso de los 12 meses posteriores a la cirugía, en pacientes con CCEB.
Pacientes y métodos
La investigación retrospectiva se llevó a cabo en el Head and Neck Department del Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de CCEB, con excepción de aquellos con tumores de labios, sometidos a cirugía del tumor, con márgenes tumorales libres, y a la extirpación de los ganglios linfáticos del cuello, entre 2009 y 2011. Los pacientes con tumores pT4 o en aquellos en los que se constató invasión perineural, invasión angiolinfática o metástasis de los ganglios del cuello fueron sometidos a radioterapia (Rx) adyuvante, en tanto que los sujetos con diseminación extracapsular recibieron, luego de la cirugía, quimioterapia (Qx) con cisplatino y Rx. La muestra para el presente análisis abarcó a 57 pacientes, seguidos, al menos, durante un año después de la cirugía.
La información demográfica, clínica y anatomopatológica se obtuvo de las historias clínicas; el estadio pTNM se revisó según las normativas de la Union Internacionale Contre le Cancer de 2010. El estadio tumoral final se clasificó en I a IV. El ET se determinó a partir del estudio anatomopatológico y los intervalos entre los controles dependieron de este parámetro. El seguimiento se prolongó hasta que se detectaron recurrencias locorregionales o hasta que se produjo progresión de la enfermedad a distancia. Las variables evolutivas se analizaron con curvas de Kaplan-Meier. La SLE se determinó en función del ET en mm: > 5, 8, 10, 15, 20, 30, 40 o 50 mm y de otras variables anatomopatológicas. La SLE entre los grupos se comparó con pruebas de orden logarítmico; mediante modelos de regresión de Cox se calcularon los hazard ratios (HR).
Resultados
El 68.4% de los pacientes fue de sexo masculino, con una edad promedio de 62.4 años. La cirugía fue el tratamiento de elección para los sujetos con CCEB en estadio avanzado (III o IV; 75.4%).
En los 12 meses que siguieron a la cirugía se registraron 21 recurrencias; la SLE en la totalidad de la cohorte fue de 57.9%. Los 5 pacientes que presentaron metástasis a distancia también tuvieron recurrencia locorregional. Al considerar la influencia de las distintas variables tumorales en términos de la SLE a los 12 meses, el umbral del ET que mejor predijo la evolución fue el de 10 mm. En los análisis univariados, la invasión angiolinfática (p = 0.001), las metástasis de los ganglios linfáticos del cuello (p = 0.021), el ET superior a los 10 mm (p = 0.034) y la invasión perineural (p = 0.041) fueron los factores que se asociaron con SLE más desfavorable a los 12 meses. En los modelos de variables múltiples, la invasión angiolinfática, el ET > 10 mm y las metástasis de los ganglios cervicales permanecieron como variables predictivas independientes de la SLE a los 12 meses.
En los pacientes con CCEB, el ET > 10 mm predijo en forma independiente las recurrencias precoces (HR: 3.4; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.005 a 11.690; p = 0.049) al año. En un paso posterior, los autores determinaron la influencia de los tratamientos adyuvantes sobre la evolución. Para ello, se evaluaron todos los pacientes con CCE con ET > 10 mm sometidos a Rx o a Rx y Qx.
En los 37 pacientes con lesiones con ET > 10 mm, la Rx posquirúrgica se asoció con mejor SLE a los 12 meses (HR: 0.32; IC 95%: 0.12 a 0.87; p = 0.026). Si bien la mediana de la supervivencia libre de progresión a los 12 meses no se alcanzó en este período en los pacientes que recibieron Rx adyuvante, ésta fue de 3 meses en los sujetos no tratados con Rx. En cambio, la Rx-Qx no afectó la SLE. Cuando sólo se evaluaron los pacientes con CCEB < 10 mm, la Rx posquirúrgica no fue un factor predictivo de la SLE a los 12 meses (p = 0.391).
Discusión
Numerosos estudios evaluaron el papel del ET como un factor predictivo de la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales en los pacientes con CCE de cabeza y cuello. En estos casos, la incidencia de metástasis ocultas fue del 27% a 40%, según las series. Sin embargo, en el presente estudio, la recurrencia precoz fue el criterio principal de valoración.
En un metanálisis previo se evaluó la relación entre el ET y el riesgo de compromiso de los ganglios linfáticos cervicales; en esa oportunidad, los autores concluyeron que el umbral de 4 mm para el ET fue un factor predictivo fuerte de la presencia de adenopatías cervicales. En otro trabajo en 34 pacientes con carcinomas de la lengua, tratados con cirugía en el transcurso de 11 años, el ET fue de 0 a 18.2 mm, con una media de 6.4 mm. Los índices de metástasis cervicales fueron del 64.7% y 5.9% en los sujetos con lesiones con ET de más de 5 mm e inferior a 5 mm, respectivamente.
Una revisión de 2005 analizó la conexión entre el ET, las metástasis ganglionares, la supervivencia general y la supervivencia libre de recaídas (SLR) en pacientes con CCEB. En 16 estudios se encontró una relación entre el ET y la presencia de metástasis ganglionares al momento del tratamiento del tumor primario, en tanto que en 24 trabajos la asociación surgió en el transcurso del seguimiento. Durante las extensiones de los estudios, 10 grupos revelaron una relación entre el ET y las recurrencias locales, 5 trabajos asociaron el ET con la SLR y 22 refirieron una correlación entre el ET y la supervivencia. En otra investigación, el ET > 10 mm se asoció con escaso control local y supervivencia desfavorable. Sin embargo, hasta el momento no se existe consenso en relación con el umbral óptimo del ET en términos de diagnóstico y pronóstico. En el presente estudio, el ET > 10 mm se relacionó con SLE más desfavorable a los 12 meses, así como también con la presencia de invasión perineural o angiolinfática y de metástasis ganglionares.
En un estudio retrospectivo en 70 sujetos con CCE de la lengua en estadio T1 y T2, tratados únicamente con cirugía, el 44% de los pacientes estuvo libre de tumor regional y de recurrencias al final del seguimiento. En esa oportunidad, el ET > 13 mm fue el principal factor predictivo de riesgo de mortalidad y de SLE.
En un ensayo con 500 pacientes con CCEB (92.2%) o de la orofaringe (8.8%), tratados con cirugía, el seguimiento durante 27 años reveló un índice de SLE de 53.8%, un índice de progresión tumoral de 34.7% y un índice de segundos tumores primarios de 5.6%. Sin embargo, el ET (umbral de 2 mm) no pareció influir en forma significativa en la evolución. En otro trabajo en 83 pacientes con CCE de la lengua en estadio I/II, seguidos durante 17 años, el ET > 5 mm fue una variable independiente de la supervivencia general, de la supervivencia específica y de la SLR. En otra revisión en 356 pacientes con CCEB, las lesiones con ET > 5 mm se asociaron con mayor riesgo de metástasis ganglionares y con menor supervivencia específica.
Según los investigadores, los estudios futuros deberán determinar el umbral óptimo del ET, ya que éste puede determinarse por ultrasonido o resonancia magnética; de esta forma, sería más fácil establecer las mejores estrategias de tratamiento en relación con el tumor primario y la extirpación de las metástasis ganglionares. De hecho, en el presente trabajo, la Rx posquirúrgica fue particularmente beneficiosa en las lesiones con ET > 10 mm. En el futuro también se deberá consensuar el intervalo apropiado para considerar recurrencias precoces (algunos grupos consideraron 18 meses, en tanto que en otros trabajos y en el presente estudio se aplicó un período de 12 meses).
Conclusión
Los hallazgos del presente estudio indicaron que, en los CCEB, el ET > 10 mm representa un factor importante de predicción de recidivas precoces. Por su parte, se comprobó que la Rx posquirúrgica sólo mejora la SLE a los 12 meses en los pacientes con ET > 10 mm. Los estudios futuros serán de gran ayuda para confirmar la utilidad pronóstica del ET y definir el mejor umbral, en este sentido, especialmente al momento de decidir la indicación de Rx posquirúrgica, independientemente de la presencia de otros parámetros anatomopatológicos de riesgo, bien definidos.