Introducción
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se asocia con consecuencias cognitivas, emocionales y sociales muy desfavorables; compromete significativamente el funcionamiento normal del niño, de sus compañeros de la escuela y de la familia. Se estima que el TDAH es la enfermedad del neurodesarrollo más común entre los niños y adolescentes. Sin embargo, añaden los autores, las cifras más recientes, que sugirieron una prevalencia de hasta el 17%, deben interpretarse con mucha precaución.
En el presente estudio se analizaron las posibles causas que contribuyen a la sobrestimación del TDAH.
Prevalencia real del TDAH
El diagnóstico erróneo del TDAH, al igual que el de otras enfermedades, se asocia con repercusiones clínicas importantes; los tratamientos indicados para “enfermedades inexistentes” no sólo no son beneficiosos sino que pueden ocasionar daño. Además, generan costos innecesarios para los sistemas de salud. Todas las intervenciones farmacológicas se asocian con la posibilidad de motivar efectos adversos; el diagnóstico inapropiado genera repercusiones emocionales y estigmatización.
La frecuencia de TDAH ha aumentado considerablemente entre niños y adultos; por ejemplo, añaden los expertos, un estudio de los EE.UU. reveló un incremento de la enfermedad del 22%, de forma tal que en 1 de cada 10 niños se efectúa el diagnóstico del trastorno, porcentaje que corresponde a 5.4 millones de niños de 4 a 17 años con TDAH en ese país. Sin embargo, el diagnóstico definitivo del TDAH aún es incierto. Sin duda, las cifras generan preocupación y numerosos interrogantes que por el momento no tienen respuesta. De hecho, a pesar de los avances neuropsicológicos y neurobiológicos, la etiopatogenia del TDAH todavía no se conoce; por el momento, no se dispone de prueba precisa alguna para el diagnóstico, que se basa únicamente en las manifestaciones clínicas.
El fenómeno señalado ha sido recientemente reconocido por el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y por la Organización Mundial de la Salud (OMS); ambas entidades hacen hincapié en la necesidad de considerar muy en particular el incremento referido en la frecuencia de TDAH. Igualmente, establecen recomendaciones para que los profesionales realicen los estudios adecuados para establecer el diagnóstico correcto y para que sólo sean medicados los pacientes que no responden a la terapia psicopedagógica o conductual.
Dimensiones reales del TDAH
El límite de “alteración” para diagnosticar el TDAH es un aspecto discutido y difícil de precisar. Años atrás, en España, advierten los autores, cuando el trastorno se definía como disfunción cerebral mínima, el TDAH posiblemente haya sido subdiagnosticado, en tanto que en la actualidad existen indicios de que se presenta la situación inversa.
El aumento de la frecuencia del TDAH posiblemente obedece a múltiples factores, entre los que cabe mencionar el mayor conocimiento por parte de los médicos, los educadores y los psicopedagogos, la detección más temprana, los tratamientos más eficaces y la mayor información de los padres. No obstante, nuevamente es importante destacar que la ausencia de instrumentos diagnósticos precisos podría inducir diagnósticos inadecuados.
El autismo es otro trastorno del desarrollo neurológico cuya prevalencia se ha incrementado en los últimos años; en este contexto, es razonable suponer que ciertos factores ambientales (colorantes y aditivos alimentarios, plomo e infecciones recurrentes por ciertos gérmenes) podrían estar en parte involucrados en la “epidemia” de estas alteraciones. Los cambios en las conductas sociales también podrían tener algún tipo de participación. Por ejemplo, algunos estudios sugirieron que las características de las sociedades occidentales actuales contribuirían en la mayor disfuncionalidad del TDAH. Los videojuegos, internet, la televisión, la publicidad, el mayor consumo y la perspectiva materialista brindan pocas oportunidades para favorecer y entrenar la atención sostenida, la cultura del esfuerzo y el desarrollo del autocontrol mental eficaz, entre otras consecuencias. Sin duda, las tendencias actuales sólo se modificarán en el futuro con el esfuerzo mancomunado de las familias (cuyos patrones han cambiado totalmente en las últimas décadas) y de las entidades educativas.
Los límites del diagnóstico del TDAH
En la actualidad, el diagnóstico del TDAH se basa en la presencia de criterios específicos, establecidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). La combinación variable de las dificultades en la atención y en la concentración, la hiperactividad de grado diverso y el control deficiente de los impulsos son las características principales que ayudan a definir el TDAH. Sin embargo, en el DSM-IV, los trastornos del neurodesarrollo se consideran enfermedades psiquiátricas y, por lo tanto, se clasifican en función de los síntomas y los signos sin considerar variable neurobiológica alguna. De allí que, para algunos grupos, es más apropiado hablar de síndrome por déficit de atención e hiperactividad y no de “trastorno” por déficit de atención e hiperactividad.
En términos diagnósticos, los criterios del DSM-IV asignan la misma importancia a los diferentes síntomas; empero, es sabido que no todas las variables que definen la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad tienen la misma importancia en la predicción del TDAH. Los 18 criterios incluidos en el DSM-IV podrían tener distinto valor predictivo para el diagnóstico. Más aún, los subtipos establecidos en el DSM-IV (inatento, hiperactivo-impulsivo y combinado o mixto) no son aceptados por todos los grupos.
El complejo sintomático del TDAH no suele manifestarse antes de los 6 años, momento en el cual los niños comienzan la escolaridad; todavía no se conocen con exactitud los hallazgos del TDAH en los niños en edad preescolar. Además, las alteraciones conductuales deben estar presentes en todos los ámbitos: hogar, escuela, trabajo y actividades sociales o lúdicas. Sin embargo, la disfunción frecuentemente es más importante en algún contexto y situación en particular y, de hecho, los síntomas del TDAH por lo general se agravan en aquellas situaciones que requieren mayor nivel de atención y esfuerzo mental sostenido. En la práctica, es frecuente la discordancia en la tipificación de los síntomas del TDAH, establecidos en el DSM-IV.
Se considera que los síntomas deben interferir con las actividades sociales, académicas o laborales; la información se obtiene a partir de la referencia de los padres, de los informes escolares, de la evaluación clínica y de los cuestionarios y las escalas especiales (prueba de Conners y escala EDAH).
Según las guías del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), el diagnóstico del TDAH debe ser realizado por un profesional especializado en la enfermedad. Además de los criterios del DSM-IV se debe realizar una evaluación clínica, psicosocial, del neurodesarrollo, de la conducta y de las funciones cognitivas. En este contexto, es de esperar que la nueva edición del DSM sea esclarecedora, ya que combina datos neurobiológicos y neuropsicológicos, información que podría ser de gran ayuda en términos diagnósticos y para conocer la historia natural del TDAH. Por el momento, sin embargo, el TDAH es una enfermedad de difícil diagnóstico.
Influencia de la edad en el diagnóstico del TDAH
La expresión clínica del TDAH varía considerablemente según la edad. Un estudio epidemiológico realizado en Canadá, en niños de 6 a 12 años, confirmó este aspecto al demostrar que el diagnóstico y el tratamiento del TDAH son más frecuentes en los niños de menos edad y, por lo general, los menos maduros, del mismo año escolar. Este fenómeno fue válido tanto en niñas como en niños y, aunque se observó en todo el grupo escolar de 6 a 12 años, parece menos marcado en los niños de más edad.
Conclusiones
La información en conjunto avala la teoría de que la prevalencia real del TDAH es más baja respecto de las cifras estimadas en los trabajos más recientes realizados en Canadá y los EE.UU. En este contexto, todas las pruebas diagnósticas disponibles deben considerarse complementarias y ninguna reemplaza la observación clínica. Los diagnósticos diferenciales del TDAH son numerosos y todos deben ser tenidos en cuenta. La participación de un equipo multidisciplinario es ideal en este sentido, concluyen los autores.